Рак яичников

Определение заболевания

Рак яичников (РЯ) - это злокачественная опухоль, происходящая из клеток яичников. Парные железы являются частью женской репродуктивной системы и расположены в малом тазу.

Опасность в том, что такой рак длительное время может развиваться бессимптомно, а на ранних, наиболее поддающихся лечению стадиях, выявляется в основном случайно. Посмотрим на клиническую статистику за последние годы.

По данным Globocan, РЯ занимает 8-е место в мире по распространенности среди всех злокачественных опухолей у женщин. В России ситуация выглядит похоже - ЗНО яичников находятся на 7-м месте в общей структуре онкозаболеваемости и на 3-м месте среди гинекологических раков, уступая лишь раку эндометрия и шейки матки.

Особую тревогу вызывает высокая летальность этого заболевания. Рак яичников справедливо называют самой неблагоприятной злокачественной опухолью среди гинекологических патологий. Ежегодно в мире регистрируется более 300 тысяч новых случаев и около 200 тысяч смертей от заболевания.

Хочу отдельно выделить возрастную зависимость частоты от гистологических типов опухолей. Герминогенные опухоли чаще диагностируются у молодых женщин (15-25 лет), эндометриоидные и светлоклеточные - в пременопаузальном периоде (35-50 лет).

Симптомы и признаки

На ранних стадиях болезнь часто не имеет специфических проявлений. Симптомы, как правило, возникают при большом размере опухоли или распространении процесса по брюшной полости.

На что следует обратить внимание:

• дискомфорт внизу живота, чувство тяжести или распирания;
• вздутие живота (метеоризм), увеличение объема живота без явной причины;
• учащенное мочеиспускание или регулярные позывы;
• быстрое чувство насыщения во время еды, снижение аппетита;
• общая слабость, повышенная утомляемость.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• резкое, значительное увеличение объема живота за короткий период (может свидетельствовать о накоплении жидкости - асците);
• интенсивные боли в животе или тазу;
• одышка (может быть связана с накоплением жидкости и подъемом купола диафрагмы);
• остро возникшая кишечная непроходимость (сильные боли, задержка стула и газов).

Причины развития

Точные причины развития рака яичников неизвестны, однако я выделяю ряд факторов, повышающих риск возникновения:

• наследственность и генетическая предрасположенность. Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 являются самым значимым фактором риска. Также риск повышен при отягощенном семейном анамнезе;
• репродуктивные факторы. Раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы, отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
• возраст. Риск увеличивается еще больше, особенно после 50 лет;
• эндометриоз. Заболевание ассоциировано с повышенным риском развития некоторых типов опухолей яичников (например, светлоклеточной и эндометриоидной карциномы);
• ожирение в постменопаузе;
• заместительная гормональная терапия в постменопаузе (некоторые данные).

Снижают риск длительный прием оральных контрацептивов, кормление грудью и многократные роды.

Классификация рака

Классификация рака яичников - сложная система, учитывающая гистологические особенности опухоли и степень распространенности процесса. Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO (2023), основой для планирования терапии служит гистологическая классификация и стадирование по системе TNM/FIGO:

Стадия I (T1) - локализованная опухоль. Она полностью ограничена яичниками. На этой стадии выделяют три подкатегории:

• IA (T1a) - поражен только один яичник, капсула не повреждена, злокачественные клетки отсутствуют в смывах с брюшины;
• IB (T1b) - поражены оба яичника, но капсулы сохранены;
• IC (T1c) - опухоль в пределах яичников, но имеются дополнительные факторы: повреждение капсулы во время операции, опухоль на поверхности яичника или наличие злокачественных клеток в брюшной жидкости.

Стадия II (T2) - распространение в малый таз. Опухоль выходит за пределы яичников, но остается в пределах малого таза:

• IIA (T2a) - распространение на матку и/или маточные трубы;
• IIB (T2b) - поражение других тканей малого таза.

Стадия III (T3 и/или N1) - метастазы в брюшной полости. Рак распространяется за пределы малого таза:

• IIIA1 - метастазы только в забрюшинных лимфоузлах;
• IIIA2 - микроскопические метастазы по брюшине;
• IIIB - видимые метастазы до 2 см;
• IIIC - метастазы более 2 см (включая поражение поверхности печени/селезенки).

Стадия IV (M1) - отдаленные метастазы:

• IVA - злокачественные клетки в плевральной жидкости;
• IVB - метастазы в других органах (печень, легкие) или лимфоузлах вне брюшной полости.

Особое значение имеет молекулярная классификация. Выделяют опухоли с мутациями в генах BRCA1/BRCA2, с гомологичной рекомбинационной недостаточностью (HRD-позитивные) и HRD-негативные опухоли. Такое стадирование помогает мне определить оптимальную тактику лечения и оценить прогноз заболевания.

Осложнения

Рак яичников может приводить к тяжелым, угрожающим жизни осложнениям, которые часто и являются первыми признаками заболевания:

• асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Возникает из-за поражения брюшины и нарушения лимфооттока. Значительный асцит приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению функции дыхания и пищеварения;
• кишечная непроходимость. Распространение опухоли по брюшине может вызывать пережатие просвета кишечника, что требует экстренного хирургического вмешательства;
• плеврит - скопление жидкости в плевральной полости, приводящий к сдавлению легкого и выраженной одышке;
• перекрут ножки опухоли - острое состояние, сопровождающееся некрозом опухоли, сильнейшим болевым синдромом и требует неотложной операции;
• разрыв капсулы опухоли с кровоизлиянием в брюшную полость;
• кахексия - крайнее истощение организма на поздних стадиях заболевания, связанное с раковой интоксикацией и нарушением питания.

Методы диагностики

Для точной диагностики рака яичников я назначаю комплекс методов.

Лабораторные исследования:

• анализ на онкомаркер СА-125 - основной маркер при эпителиальном раке яичников;
• определение индекса ROMA - алгоритм оценки риска эпителиального рака яичников.

Визуализирующие методы:

• УЗИ органов брюшной полости (ОБП) и органов малого таза (ОМТ) - первичный метод выявления объемных образований;
• КТ ОБП и КТ грудной клетки - оценка распространенности процесса;
• МРТ ОБП - уточнение характера образований;
• ПЭТ-КТ - выявление отдаленных метастазов;
• УЗИ забрюшинного пространства, паховых и шейно-надключичных лимфоузлов - оценка состояния лимфатической системы.

Эндоскопические и хирургические методы:

• диагностическая лапароскопия - визуальная оценка брюшной полости;
• колоноскопия и гастроскопия - исключение первичного рака ЖКТ;
• маммография - исключение первичного рака молочной железы.

Лечение рака

Хирургия - основной метод в терапии рака яичников, когда мы ставим две цели: установить точную стадию заболевания и выполнить максимально возможное удаление всех видимых опухолевых очагов. Объем операции при раке яичников зависит от стадии заболевания и распространенности процесса.

Хирургическое стадирование. Это обязательный этап операции, даже если опухоль кажется локализованной. Он необходим для определения истинной распространенности болезни, которая не всегда видна на дооперационных снимках.

Процедура включает:

• тщательную ревизию всех органов брюшной полости и малого таза;
• забор смывов с брюшины (из боковых каналов, поддиафрагмального пространства) для цитологического анализа на наличие раковых клеток;
• множественную биопсию брюшины с разных участков (тазовой брюшины, боковых каналов, диафрагмы, сальника);
• удаление матки (экстирпация) вместе с шейкой и обоих придатков (яичников и маточных труб). Это стандартный объем, так как опухоль часто поражает оба яичника, а в эндометрии могут быть микроскопические метастазы.

Первичная циторедуктивная операция. Выполняется при первом установлении диагноза. Ее цель - максимальное удаление всех макроскопических (видимых глазом) опухолевых узлов. Хорошим результатом считается оптимальная циторедукция, когда после операции размер оставшихся опухолевых очагов не превышает 1 см.

В большинстве случаев вмешательство предполагает выполнение гистерэктомии с двусторонним удалением придатков (маточных труб и яичников), оментэктомии (удаления сальника, а также перитонеальной биопсии или иссечения участков брюшины и всех видимых проявлений опухоли.

Интервальная циторедуктивная операция. Проводится после нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии, которая назначается при изначально нерезектабельной опухоли или тяжелом состоянии пациентки. Химиотерапия уменьшает объем опухоли, что впоследствии позволяет выполнить радикальную операцию.

Вторичная циторедуктивная операция. Показана при изолированном рецидиве заболевания после длительной ремиссии, если есть техническая возможность удалить все очаги.

Операция на ранней стадии (IА-IB). У молодых женщин с опухолью одного яичника и низкой степенью злокачественности может быть рассмотрена органосохраняющая операция - односторонняя аднексэктомия (удаление пораженного яичника с маточной трубой) с тщательным ревизионным стадированием.

Варианты хирургического доступа:

1. Открытая лапаротомия (срединный разрез от лона до пупка и выше). Это основной и предпочтительный доступ при раке яичников. Он позволяет выполнить полноценную ревизию всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, все отделы кишечника и брюшину, и провести необходимый объем циторедукции.
2. Лапароскопический доступ. Может применяться для диагностической лапароскопии и биопсии при сомнениях в диагнозе или для ревизионного стадирования при ранних стадиях. Для циторедуктивных операций при распространенном процессе лапароскопия не является стандартом ввиду невозможности адекватной пальпации и удаления всех опухолевых узлов.

Показания и противопоказания к операции

Решение об объеме и последовательности лечения (сначала операция или сначала химиотерапия) я принимаю индивидуально.

Показания:

• морфологически подтвержденный или высоковероятный рак яичников любой стадии, если общее состояние пациентки позволяет перенести обширное вмешательство;
• основной метод при ранних стадиях (I-II) с целью излечения;
• распространенный процесс (стадия III-IV) - для проведения первичной или интервальной циторедуктивной операции;
• подозрение на пограничную опухоль яичника.

Абсолютные противопоказания:

• крайне тяжелое общее состояние пациентки (кахексия, полиорганная недостаточность), делающее риск обширной операции и наркоза неприемлемым;
• наличие нерезектабельных метастазов в паренхиме печени, наддиафрагмальных лимфоузлах или других отдаленных органах, когда системная терапия является приоритетом.

Относительные противопоказания:

• массивный асцит (скопление жидкости в животе);
• выраженный гидроторакс (жидкость в плевральной полости), которые могут быть эвакуированы для улучшения состояния;
• глубокий венозный тромбоз, требующий временной установки кава-фильтра.

Подготовка к операции

Подготовка к циторедуктивной операции при раке яичников - сложный процесс, требующий участия команды специалистов.

Точная диагностика и оценка резектабельности. Назначаю компьютерную томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Это исследование поможет определить распространенность процесса (стадии) и планировать объем операции. Также необходим анализ крови на онкомаркеры (СА-125, НЕ-4, индекс ROMA, РЭА).

Консультации смежных специалистов. Обязательны консультации химиотерапевта (для обсуждения вопроса о последовательности лечения), анестезиолога-реаниматолога (оценка рисков длительного наркоза).

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Назначается при распространенном процессе (стадия IIIC-IV), если изначально оценивается как нерезектабельный, или при тяжелом соматическом состоянии пациентки. Обычно проводится 3-4 курса с последующей оценкой возможности интервальной операции.

Коррекция состояния и профилактика осложнений. При наличии массивного асцита выполняется лапароцентез (удаление жидкости) для облегчения дыхания и работы сердца. Корректируются анемия, электролитные нарушения, белковая недостаточность (часто требуется инфузия альбумина).

Реабилитация

Восстановление после циторедуктивной операции по поводу рака яичников - это многоэтапный и достаточно продолжительный процесс, зависящий от объема циторедукции.

Первые 7-12 дней после вмешательства пациентка проводит в стационаре. Период направлен на стабилизацию жизненно важных функций, контроль болевого синдрома, профилактику инфекций и тромбозов, восстановление работы кишечника. Постепенно, под наблюдением врачей, возобновляется питание - от парентерального к энтеральному, а затем и к специальной щадящей диете.

Ранняя активизация (первые шаги уже на 1-2 день) является обязательной для профилактики осложнений и улучшения общего тонуса. После выписки начинается основной этап адаптации, который длится от 1,5 до 3 месяцев. В это время необходимо соблюдать охранительный режим, ограничить подъем тяжестей (не более 3-5 кг), избегать интенсивных физических нагрузок, но при этом регулярно совершать пешие прогулки для улучшения кровообращения.

Особое внимание уделяется питанию - рекомендуется высокобелковая диета для восстановления сил, часто дробными порциями. Из-за удаления лимфоузлов существует риск развития лимфостаза нижних конечностей, поэтому показано ношение компрессионного трикотажа и специальная гимнастика.

Прогноз и выживаемость

Прогноз зависит от нескольких факторов. Наиболее значимым является стадия заболевания:

• при I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90%;
• при III-IV стадиях этот показатель снижается до 30-40%.

Важное значение имеет объем циторедуктивной операции - полное удаление всех видимых опухолевых очагов значительно улучшает прогноз. Гистологический тип опухоли и степень дифференцировки также влияют на течение заболевания. Например, низкодифференцированные опухоли характеризуются более агрессивным поведением.

Наличие мутаций в генах BRCA1/2 ассоциировано с лучшим ответом на химиотерапию и применением таргетных препаратов. Возраст пациентки и общее состояние здоровья определяют переносимость агрессивного лечения.

Рекомендации и профилактика

Профилактика включает регулярное наблюдение у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза и определением онкомаркера СА-125, особенно для женщин группы риска. К факторам риска относятся отягощенная наследственность (рак яичников и молочной железы у близких родственниц), наличие мутаций в генах BRCA1/2, бесплодие, раннее начало менструаций и поздняя менопауза.

Снижают риск длительное использование оральных контрацептивов, кормление грудью, многократные роды. Женщинам с подтвержденными мутациями BRCA я рекомендую профилактическое удаление яичников и маточных труб после завершения детородной функции. Важно своевременное лечение гинекологических заболеваний, особенно эндометриоза, и поддержание здорового образа жизни с контролем веса.