Рак матки

Рак тела матки - злокачественная опухоль, возникающая из клеток слизистой оболочки (эндометрия), выстилающей полость органа. Согласно последним данным Минздрава РФ, он лидирует среди онкогинекологических патологий в развитых странах.

Только в 2021 году зарегистрировано более 25 тысяч новых случаев, причем за последние 10 лет частота диагностики выросла почти на 22%. Настороженность вызывает факт, что наиболее уязвимой группой являются женщины старше 65 лет. Здесь показатели достигают максимальных значений, превышая 90 случаев на 100 тысяч населения. В других возрастных категориях после 50 лет эта патология стабильно входит в четверку наиболее распространенных типов онкологии у женщин.

Рак матки часто проявляется на ранних стадиях аномальными кровотечениями, способствуя относительно своевременной диагностике. Благодаря этому показатели пятилетней выживаемости в целом высокие и составляют около 75-80%. Хотя они зависят от стадирования, гистологического типа и степени дифференцировки.

Рак тела матки нередко удается заподозрить относительно рано, потому что опухоль часто дает симптомы еще на стадии, когда процесс ограничен маткой. По данным SEER, около 66,8% случаев рака матки диагностируют на локализованной стадии, когда опухоль обнаружена только там, где она возникла, и нет признаков распространения за пределы матки, а 5-летняя относительная выживаемость на этой стадии составляет 95,1%.

Если менструации еще идут

У женщин до менопаузы ранний симптом обычно выглядит не как сильная боль, а как новое ненормальное кровотечение. Настораживать должны кровянистые выделения между месячными, заметно более обильные или длительные менструации, а также цикл, который стал явно нерегулярным без понятной причины.

Важно понимать контекст: у женщин в пременопаузе аномальные маточные кровотечения чаще связаны с доброкачественными причинами, а не с раком. В систематическом обзоре 65 исследований риск рака эндометрия у пременопаузальных женщин с аномальным маточным кровотечением составил 0,33%, а совокупный риск рака эндометрия или атипической гиперплазии - 1,31%.

При обильных менструациях риск был еще ниже - 0,11%, а при межменструальных кровотечениях выше - 0,52%. Это не значит, что между месячными кровь "почти наверняка" указывает на рак, но именно такой вариант кровотечения требует более внимательной оценки, чем просто усиление обычной менструации.

Если менопауза уже наступила

После менопаузы даже однократное кровотечение нельзя считать нормой. Это самый важный ранний симптом, который нельзя откладывать "до следующего раза". По данным метаанализа Clarke и соавт., постменопаузальное кровотечение встречалось у 91% женщин с раком эндометрия.

В той же работе показано, что среди женщин, которые обращались с постменопаузальным кровотечением, рак эндометрия выявляли в среднем у 9% случаев. То есть у большинства женщин причина кровотечения окажется не онкологической, но риск достаточно высок, чтобы такое кровотечение всегда требовало очной проверки.

Выделения без ярко выраженной крови

Иногда ранний симптом выглядит не как "настоящее кровотечение", а как водянистые, розовые, коричневатые или сукровичные выделения. Для пациентки это часто кажется менее тревожным, чем ярко-красная кровь, но по клиническим рекомендациям abnormal vaginal discharge тоже входит в перечень возможных проявлений рака эндометрия. Поэтому учитывать нужно не только объем крови, но и на сам факт новых необычных выделений, особенно после менопаузы.

Что обычно не бывает первым симптомом

Многие ждут боли внизу живота, но боль чаще не является первым проявлением болезни. На ранней стадии пациентка чаще замечает именно аномальное кровотечение или необычные выделения. Тазовая боль, чувство давления, потеря веса и выраженное ухудшение самочувствия чаще встречаются при более распространенном процессе, хотя могут появляться и при других, неонкологических заболеваниях.

Поэтому я рекомендую ориентироваться в первую очередь не на боль, а на изменение характера кровянистых выделений. Это согласуется и с тем, что большинство случаев выявляют на локализованной стадии, когда ключевым симптомом становится именно кровотечение, а не массивные боли или симптомы распада опухоли.

Когда точно не стоит тянуть с визитом к врачу

Обратиться к гинекологу нужно в четырех ситуациях:

• если после менопаузы появилось даже минимальное кровомазание;
• если между месячными появилась кровь;
• если менструации стали заметно дольше или обильнее, чем обычно;
• если появились новые водянистые, розовые или коричневатые выделения без понятной причины.

Эти симптомы не означают автоматически рак, но именно на них приходится основная доля первых проявлений болезни. Чем раньше такая ситуация обследована, тем выше шанс выявить процесс на стадии, когда он еще ограничен маткой и лечится с лучшими результатами.

Для этого типа опухоли есть свои характерные признаки. Про один я сказал выше - это кровянистые выделения из половых путей вне зависимости от их обильности.

Также, возможны такие симптомы:

• у молодых женщин - ациклические кровотечения, межменструальные мажущие выделения, продолжительные и обильные менструации;
• у женщин в постменопаузе - любые, даже однократные и скудные выделения. Этот симптом требует обращения к гинекологу

К другим, менее специфическим признакам, которые должны насторожить, относятся:

• бели, иногда с неприятным запахом;
• дискомфорт в нижней части живота и в пояснице тянущего характера;
• боли и кровянистые выделения во время полового акта;
• беспричинное снижение веса, снижение общего тонуса, ухудшение аппетита.

Признаками, требующими немедленной помощи, я считаю:

• профузное (обильное) маточное кровотечение, которое может привести к значительной кровопотере и анемии;
• интенсивная боль в нижней части живота;
• острая задержка мочи или симптомы кишечной непроходимости, если опухоль при распространилась на соседние органы.

Развитие болезни тесно связано с гормональным балансом в организме женщины, а именно с состоянием гиперэстрогении - абсолютного или относительного преобладания эстрогенов над прогестероном.

К основным факторам риска я отношу:

• гормональные нарушения, среди которых ановуляция, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
• метаболические нарушения, а именно ожирение (жировая ткань является внегонадным источником эстрогенов), сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия;
• репродуктивные факторы, к которым относятся раннее начало первой менструации, позднее наступление менопаузы, бесплодие, отсутствие родов;
• наследственность, наличие синдрома Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак - ННПРК), когда общий риск рака повышается в несколько раз;
• длительный прием тамоксифена - препарат, который применяют в терапии злокачественных новообразований молочной железы.

В то же время, использование комбинированных оральных контрацептивов, наличие родов в анамнезе и продолжительное грудное вскармливание считаются протекторными (защитными) факторами.

Согласно актуальным рекомендациям RUSSCO (2024), этот тип рака классифицируется по гистологическому типу и стадии процесса. Гистологическая классификация ВОЗ выделяет множество типов, но главное значение имеет деление на два патогенетических типа:

I тип (эстроген-зависимый, около 80% случаев) включает эндометриоидную аденокарциному. Обычно возникает на фоне гиперплазии эндометрия, имеет более благоприятное течение.

II тип (эстроген-независимый): включает серозную, светлоклеточную карциному, карциносаркому и другие высоко злокачественные варианты. Развивается в атрофичном эндометрии, характеризуется агрессивным течением и худшим прогнозом.

Для стадирования используется классификация FIGO и система TNM (8-е издание):

• I стадия (T1): опухоль ограничена телом матки.
• II стадия (T2): опухоль распространяется на строму шейки матки.
• III стадия (T3/T1-3N1): опухоль прорастает в серозную оболочку, придатки, влагалище или обнаруживаются метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфоузлах.
• IV стадия (T4/M1): опухоль прорастает в слизистую мочевого пузыря или прямой кишки, либо имеются отдаленные метастазы.

Важно: одна и та же стадия у разных пациенток может означать разный прогноз и разную тактику лечения. На результат влияют не только распространенность опухоли, но и ее морфологический тип, степень злокачественности, глубина инвазии, поражение лимфоузлов и общее состояние женщины.

Важным прогностическим фактором является степень дифференцировки (Grade) опухоли:

1. G1 (высокодифференцированная);
2. G2 (умеренно дифференцированная);
3. G3 (низкодифференцированная).

Осложнения могут быть как следствием местного распространения опухоли, так и результатом метастатического процесса. Выделю наиболее частые:

Местные осложнения:

• профузные маточные кровотечения, приводящие к тяжелой хронической железодефицитной анемии;
• сдавление мочеточников опухолью или метастатически пораженными лимфоузлами с развитием гидронефроза и хронической почечной недостаточности;
• прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку с формированием свищей; развитие пиометры (скопления гноя в полости матки) на фоне стеноза цервикального канала.

Осложнения, связанные с метастазированием:

• поражение легких - прогрессирующая дыхательная недостаточность,
• плеврит;
• поражение печени - желтуха, печеночная недостаточность;
• поражение костей - патологические переломы, интенсивный болевой синдром;
• поражение головного мозга - неврологическая симптоматика (головные боли, судороги, парезы).

Осложнения в ходе лечения:

• помимо осложнений самой болезни, серьезные последствия могут возникать в результате проводимой терапии - лимфедема (отек) нижних конечностей после лимфодиссекции;
• ранняя менопауза и ее последствия после удаления яичников;
• повреждение кишечника или мочевого пузыря во время операции;
• побочные эффекты химио- и лучевой терапии.

Диагностика помогает определить тип опухоли, ее распространение вовлечение близлежащих структур. В своей практике я применяю следующие методы:

• Первичная визуализация. УЗИ органов малого таза - это первоочередной и высокоинформативный метод для оценки состояния эндометрия и выявления объемных образований.
• Верификация диагноза. При подозрении на патологию эндометрия выполняется биопсия (пайпель-биопсия) или раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.

Уточнение распространенности процесса:

• МРТ органов малого таза - наиболее точный метод для определения глубины прорастания опухоли в мышечный слой матки (миометрий);
• КТ органов брюшной полости и малого таза - позволяет оценить состояние лимфатических узлов и соседних органов.

Поиск отдаленных метастазов:

• КТ грудной клетки - для исключения метастазов в легкие;
• ПЭТ-КТ - наиболее чувствительный метод для выявления метастатических очагов по всему организму;
• УЗИ шейно-надключичных и паховых лимфоузлов - для оценки их состояния;

Оценка состояния смежных систем:

• экскреторная урография или сцинтиграфия почек - для оценки функции и проходимости мочевыводящих путей;
• цистоскопия - проводится при подозрении на прорастание опухоли в мочевой пузырь;
• ректороманоскопия - выполняется при вероятном вовлечении в процесс прямой кишки.

Для мониторинга применяется анализ на онкомаркер CA-125. Он не является специфичным для первичной диагностики, но используется для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов.

Хирургическое вмешательство - основной метод лечения рака тела матки на ранних стадиях. Объем операции определяется стадией заболевания, типом опухоли и возрастом пациентки. В зависимости от клинической ситуации я использую такие методики:

• расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма) - радикальное удаление матки с шейкой, параметрием, верхней частью влагалища и тазовой клетчаткой. Показана при распространенном процессе;
• экстрафасциальная экстирпация матки - удаление матки с шейкой без иссечения параметрия. Признанный стандарт при ранних стадиях рака эндометрия;
• комбинированная экстирпация матки - обычно включает удаление матки с придатками (яичниками и маточными трубами);
• тазовая и парааортальная лимфодиссекция - удаление лимфатических узлов малого таза и расположенных вдоль аорты. Выполняется для точного стадирования и снижения риска рецидива;
• транспозиция яичников - перемещение яичников за пределы зоны потенциального облучения у молодых пациенток для сохранения их гормональной функции;
• конусовидная биопсия шейки матки - может быть как диагностической, так и лечебной процедурой при начальном раке.

Возможно вам будет интересно больше узнать об операциях при раке матки

Как я говорил выше, для большинства пациенток основным методом лечения остается операция - удаление матки, маточных труб и яичников. Дальше тактика зависит уже не только от стадии, но и от типа опухоли, степени ее агрессивности, глубины прорастания в миометрий, поражения лимфоузлов, возраста женщины и общего состояния. Поэтому две пациентки с формально одинаковым диагнозом "рак матки" могут получать разное лечение.

Если опухоль выявлена рано и относится к группе низкого риска, лечение чаще всего начинают и заканчивают операцией. Такая ситуация чаще бывает при эндометриоидном раке low grade, когда процесс ограничен маткой. После операции часть пациенток просто наблюдают, без химиотерапии и без лучевого лечения. Но если по итогам операции видно, что риск возврата болезни выше, я могу рекомендовать дополнительное лечение - например, вагинальную брахитерапию, наружную лучевую терапию на область таза или их комбинацию.

Если опухоль более агрессивная по строению, подход обычно становится жестче. Серозный рак, светлоклеточный рак и карциносаркома ведут себя агрессивнее, чем типичный low grade эндометриоидный рак, поэтому даже при внешне ранней стадии после операции мы обсуждаем химиотерапию, лучевую терапию или их сочетание.

Если рак распространяется на шейку матки, ткани малого таза, придатки или лимфоузлы, лечение обычно становится комбинированным. В таких ситуациях операцию нередко дополняют лучевой терапией, химиотерапией или обоими методами сразу.

При распространенном процессе или метастазах тактика уже зависит от того, насколько широко распространилась болезнь и можно ли удалить все видимые очаги. Во многих случаях полностью убрать опухоль хирургически уже нельзя. Тогда лечение строится вокруг системной терапии. В зависимости от клинической ситуации я рекомендую своим пациенткам химиотерапию, гормональную терапию, таргетные препараты, иммунотерапию, а операция и лучевая терапия применяются для контроля симптомов или как часть комбинированного подхода.

Если пациентка по состоянию здоровья не может перенести операцию, возможен другой сценарий: в качестве основного местного лечения применяют лучевую терапию. Это не значит, что операция "не нужна", а означает, что я оцениваю риск хирургического вмешательства в конкретной ситуации как слишком высокий.

Отдельная ситуация - очень ранний эндометриоидный рак у женщины, которая еще планирует беременность. В строго ограниченной группе пациенток с эндометриоидным раком операцию иногда временно откладывают и используют прогестины под очень тщательным наблюдением. Такой подход не является стандартным, требует пересмотра диагноза онкогинекологом и патоморфологом и контроля биопсией 3-6 месяцев. Если за 6-12 месяцев опухоль не исчезает, я рекомендую стандартную операцию.

Прогноз при раке матки зависит не от одного показателя, а от сочетания нескольких факторов. Для большинства пациенток главный ориентир - стадия заболевания, но мне как онкологу не менее важны и другие характеристики опухоли: ее гистологический тип, grade, глубина прорастания в миометрий, поражение лимфоузлов, гормональный профиль. Возраст тоже является самостоятельным прогностическим фактором, а сопутствующие заболевания могут дополнительно влиять на общую выживаемость.

Поэтому одни и те же слова рак матки у разных пациенток - это разный риск рецидива и разная вероятность излечения. Чтобы не перегружать вас цифрами по каждой FIGO-стадии, я использую более устойчивую статистику SEER по трем группам  5-летней относительной выживаемости:

• при локализованном процессе (когда опухоль ограничена маткой и нет признаков распространения за ее пределы) - 96%
• при регионарном (вовлечение близлежащих тканей или лимфоузлов) - 72%
• при отдаленном (наличие метастазов в удаленных органах или отдаленных лимфоузлах) - 22%.

Для всех стадий вместе этот показатель составляет 84%. Эти цифры удобны для общего понимания прогноза, но не заменяют индивидуальную оценку на консультации.

Очень хочу донести до вас: рак матки во многих случаях лечится успешно, особенно если заболевание выявлено рано. Но точный прогноз всегда формируют после операции или полного стадирования, когда уже понятны стадия, тип опухоли, глубина инвазии и статус лимфоузлов. Поэтому ориентироваться только на одну цифру не стоит - она не учитывает индивидуальные особенности конкретного случая.

Я хочу сразу уточнить: точную причину болезни у конкретной женщины обычно назвать нельзя. Но есть факторы, которые действительно повышают риск, и есть меры, которые помогают этот риск снизить или не пропустить проблему вовремя. Сам по себе фактор риска не означает, что рак обязательно разовьется, и наоборот - иногда заболевание возникает у женщин без явных известных факторов.

Что снижает риск:

• Поддерживать здоровый вес. Избыточная масса тела связана с более высоким риском рака эндометрия, а American Cancer Society прямо указывает, что сохранение здорового веса помогает этот риск снизить.
• Регулярно двигаться. Физическая активность связана с более низким риском рака эндометрия и дополнительно помогает контролировать вес, давление и диабет.
• Не подбирать гормональную терапию самостоятельно. Если после менопаузы нужна гормональная терапия и матка сохранена, схема с эстрогеном и прогестероном снижает риск по сравнению с приемом только эстрогенов.
• Своевременно лечить гиперплазию эндометрия и другие значимые изменения слизистой. Это один из немногих реально управляемых путей профилактики, потому что часть опухолей развивается не сразу, а через предшествующие изменения эндометрия.
• Знать главный ранний симптом после менопаузы. Если женщина не относится к группе высокого риска, регулярный скрининг рака матки обычно не нужен. Но любое кровотечение или даже небольшие кровянистые выделения после менопаузы - это повод как можно скорее обратиться к врачу.
• При синдроме Линча обсуждать отдельный маршрут наблюдения. Для этой группы риск выше, и подход к раннему выявлению отличается от обычного.