Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) - это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки, покрывающих шейку. Сегодня он продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии, о чем говорит клиническая статистика.

Только за 2023 год в России было выявлено более 16 тысяч новых случаев рака шейки матки. Это почти на 6% больше, чем диагностировали 10 лет назад. Средний показатель заболеваемости среди женского населения составляет 21 случай на 100 тысяч населения.

По сравнению с другими типами онкологии репродуктивной системы, рак шейки матки характерен в основном для возраста 45-49 лет. Интересно, что в течение многих лет он стабильно занимает 5-е место по распространенности среди всех ЗНО у женщин.

На ранних стадиях рак шейки матки часто вообще не дает симптомов. Именно поэтому я всегда продвигаю идею того, что регулярный скрининг важен даже тогда, когда женщину ничего не беспокоит.

Если симптомы появляются, чаще всего это не "резкая сильная боль", а более ранние и на первый взгляд неспецифичные изменения: кровянистые выделения после полового акта, кровотечения между менструациями, более длительные или обильные месячные, кровотечение после менопаузы, необычные влагалищные выделения, боль во время секса или боль в области таза.

Такие симптомы не означают рак автоматически. Их могут вызывать и другие заболевания. Но игнорировать их нельзя: при таких жалобах нужно обратиться к врачу, а не ждать следующего планового ПАП-теста или ВПЧ-теста.

Если ранних симптомов нет, это не исключает заболевание. Именно поэтому рак шейки матки нельзя пытаться "ловить по самочувствию" - регулярный скрининг остается ключевым способом раннего выявления.

На что обратить внимание в первую очередь:

• ациклические выделения - кровотечения или мазня вне менструации, особенно после близости или осмотра врачом-гинекологом;
• изменение характера менструаций, которые становятся продолжительными и обильными.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• появление боли и дискомфорта внизу живота, в области крестца;
• выделения из половых путей, часто с неприятным запахом;
• кровь в моче, проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт в спине;
• постоянная отечность ног;
• резкая потеря веса без видимой причины.

При любом из этих состояний следует обратиться к врачу и пройти расширенный гинекологический скрининг, который поможет определить причину.

Главная причина рака шейки матки - длительная персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска. Почти все случаи этого рака связаны именно с такой инфекцией, а типы ВПЧ 16 и 18 вызывают около 70% случаев во всем мире. При этом сама по себе ВПЧ-инфекция еще не означает рак: у большинства людей вирус исчезает сам, а опасность возникает тогда, когда инфекция сохраняется годами и вызывает предраковые изменения клеток шейки матки. 

Важно понимать, что ВПЧ - очень распространенный вирус. По данным NCI, почти все сексуально активные люди заражаются ВПЧ в какой-то момент жизни, но большинство инфекций проходят самостоятельно в течение 1-2 лет благодаря иммунному ответу. Поэтому для развития рака нужен не просто контакт с вирусом, а сочетание двух условий - заражение типом высокого риска и его длительное сохранение в тканях шейки матки. 

Дополнительно риск повышают факторы, которые помогают вирусу дольше сохраняться в организме или ускоряют переход от предраковых изменений к инвазивному раку. К ним относятся курение, ВИЧ-инфекция и другие состояния иммунодефицита, отсутствие регулярного скрининга, а также некоторые репродуктивные и поведенческие факторы. ВОЗ отдельно относит к факторам прогрессирования другие инфекции, передаваемые половым путем, большое число родов, молодой возраст первой беременности, длительный прием гормональных контрацептивов и курение.

Своим пациенткам я говорю так: рак шейки матки обычно развивается не быстро и не внезапно, а как последовательность изменений - от стойкой ВПЧ-инфекции к дисплазии и затем к опухоли, если эти изменения вовремя не выявлены и не пролечены. Именно поэтому регулярный скрининг и лечение предраковых состояний остаются одним из главных способов профилактики и снижения смертности.

Что повышает риск сильнее всего:

• Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска, особенно типами 16 и 18. Это основной фактор развития рака шейки матки.
• Курение. Оно повышает риск персистенции ВПЧ и прогрессирования предраковых изменений.
• Иммунодефицит, включая ВИЧ-инфекцию. У таких пациенток предраковые изменения чаще переходят в инвазивный рак и могут развиваться быстрее.
• Отсутствие регулярного скрининга. Если женщина не проходит ПАП-тест и/или ВПЧ-тест по рекомендованной схеме, предраковые изменения можно пропустить.
• Другие факторы, связанные с более высоким риском прогрессирования - большое число родов, ранняя первая беременность, длительный прием оральных контрацептивов, другие ИППП. Эти факторы не являются главной причиной сами по себе, но могут повышать риск на фоне ВПЧ.

Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, для определения тактики лечения используются взаимодополняющие классификации FIGO и TNM (редакция от 2021 года) и гистологическая классификация.

Система FIGO

Эта система используется для клинического стадирования и опирается на данные осмотра, биопсии, методов визуализации и, при необходимости, дополнительных исследований.

В актуальной версии FIGO при стадировании также учитывают поражение лимфоузлов, выявленное по данным лучевой диагностики или морфологического исследования. Стадии FIGO - от 0 до IV (о них подробнее поговорим ниже).

Классификация по TNM

Эта более детализированная анатомическая градация, которая указывается в гистологическом заключении после хирургического лечения.

• T (опухоль). Отражает размер и локальное распространение первичной опухоли. Категории T (Tis, T1, T2, T3, T4) практически полностью соответствуют стадиям FIGO;
• N (регионарные лимфатические узлы). Отражает наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах. Для рака шейки матки статус лимфоузлов важен не только в TNM, но и в современной FIGO-классификации: при поражении тазовых лимфоузлов речь идет о стадии IIIC1, при поражении парааортальных - о стадии IIIC2.
• M (отдаленные метастазы). Указывает на наличие (M1) или отсутствие (M0) метастазов в других органах (легкие, печень, кости).

Гистологическая классификация рака

Если говорить простыми словами, то стадия показывает, насколько далеко распространилась опухоль: находится ли она только в шейке матки, вышла ли за ее пределы, затронула ли лимфоузлы или отдаленные органы. Чем ниже стадия, тем меньше распространение процесса и тем чаще возможен локальный радикальный подход, а при более высоких стадиях лечение обычно становится комбинированным.

Внутри каждой стадии есть подстадии, которые уточняют размер опухоли, глубину инвазии и распространение. Но для пациентки в первую очередь полезно понимать общую логику стадий I-IV.

При этом заболевании возможны тяжелые осложнения, которые угрожают жизни и резко снижают ее качество:

1. Местные осложнения. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку с формированием свищей (патологических соустий), приводящих к недержанию мочи и кала. Возможно развитие сильного болевого синдрома, массивных кровотечений, требующих неотложной помощи.
2. Нарушение функции почек. Сдавление мочеточников приводит к нарушению оттока мочи, развитию гидронефроза, хронической почечной недостаточности и уремии.
3. Лимфостаз (слоновость) нижних конечностей. Возникает при блокировании опухолью тазовых лимфатических узлов.
4. Развитие отдаленных метастазов. Чаще всего в легкие, печень, кости, нарушающих работу этих органов.
5. Осложнения после терапии. Лучевая терапия и хирургические вмешательства иногда приводят к стенозу (сужению) влагалища, преждевременной менопаузе, бесплодию и дисфункции тазовых органов.

Для раннего выявления рака шейки матки используют два основных теста - ВПЧ-тест, который ищет онкогенные типы вируса папилломы человека, и ПАП-тест, который показывает изменения клеток шейки матки. Эти тесты могут выполняться отдельно или вместе, а регулярный скрининг позволяет находить предрак и рак раньше, еще до выраженных симптомов.

Если результат скрининга оказался подозрительным, для точной постановки диагноза и определения стадии существует комплекс методов:

• расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки. Осмотр проводится под увеличением со специальными пробами для выявления аномальных участков. Биопсия (взятие образца ткани) - метод, позволяющий окончательно подтвердить диагноз;
• анализ на онкомаркер SCC. Используется для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов, но не подходит для первичной диагностики.
• УЗИ ОБП и ОМТ - первичная оценка состояния матки, яичников, печени;
• МРТ ОБП и ОМТ - необходимы для оценки локального распространения опухоли, прорастания в параметрий и соседние органы;
• КТ грудной клетки, КТ ОБП - для выявления отдаленных метастазов в легких, печени, лимфоузлах брюшной полости;
• ПЭТ-КТ - наиболее точный метод для выявления мелких метастазов по всему телу и пораженных лимфоузлов;
• эндоскопические исследования (цистоскопия, ректороманоскопия) проводятся при подозрении на прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку;
• исследования мочевыводящей системы (сцинтиграфия почек, экскреторная урография). Помогают оценить функцию почек и проходимость мочеточников, что особенно важно при сдавлении их опухолью.

Если обобщить, то скрининг помогает найти проблему раньше, но диагноз "рак шейки матки" ставят не по одному ПАП-тесту и не по одному ВПЧ-тесту. Подтверждение всегда требует морфологического исследования ткани, а план лечения формируют только после полноценного стадирования.

Тактика лечения при раке шейки матки зависит прежде всего от стадии заболевания, размеров опухоли, поражения лимфоузлов, возраста женщины и репродуктивных планов. На самых ранних стадиях лечение часто начинается с операции:

• конусовидная биопсия шейки матки (конизация) актуальна при предраке и микроинвазивном раке (стадия IА1). Позволяет одновременно установить диагноз и провести лечение, удалив патологический очаг с сохранением матки;
• экстирпация матки (гистерэктомия) - удаление матки с шейкой. Различают несколько видов: простая (экстрафасциальная) экстирпация, когда проводится удаление матки без значительного отделения от окружающих тканей. Применяется на ранних стадиях с низким риском распространения. Расширенная (операция Вертгейма) подразумевает удаление матки с шейкой, верхней частью влагалища, параметральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами;
• лимфодиссекция. Удаление лимфатических узлов для оценки распространения опухоли. Тазовая лимфодиссекция выполняется всегда, парааортальная при подозрении на поражение узлов выше таза;
• транспозиция яичников. Во время операции у молодых женщин яичники перемещаются за пределы зоны потенциального облучения для сохранения их гормональной функции.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при раке шейки матки

На практике лечение строится как комбинация нескольких методов. Наружная лучевая терапия воздействует на опухоль и зоны регионарного риска, химиотерапия усиливает эффект облучения, а брахитерапия позволяет подвести высокую дозу непосредственно к опухоли.

Такой подход не считается "запасным вариантом вместо операции" - при локально-распространенных стадиях он является основным и наиболее обоснованным стандартом лечения.

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Основные факторы, влияющие на выживаемость:

• стадия по FIGO;
• размер первичной опухоли;
• наличие и объем метастазов;
• гистологический тип.

При выявлении на стадии 0 (in situ) или IА1 излечение достигает 95-99%. На стадии IB-IIA (после радикальной операции) пятилетняя выживаемость составляет 75-90%.

При более поздних стадиях (III-IV) прогноз ухудшается, а лечение становится комбинированным, направленным на контроль болезни и продление жизни. Регулярный скрининг — самый эффективный способ выявить болезнь на той стадии, когда лечение наиболее успешно.

Профилактика основана на трех ключевых направлениях.

1. Первичная профилактика. В нее входит вакцинация. Прививка против ВПЧ защищает от самых онкогенных типов вируса и рекомендуется девочкам и мальчикам до начала сексуальной активности. Это самый эффективный способ предотвратить заболевание.
2. Вторичная профилактика. В нее входит регулярный скрининг. Всем сексуально активным женщинам, необходимо 1 раз в 3 года проходить ПАП-тест (цитологическое исследование мазка. Он позволяет обнаружить изменения и вовремя их устранить.
3. Коррекция образа жизни. Обязателен отказ от курения, использование барьерной контрацепции (презервативов) для снижения риска инфицирования ВПЧ, ограничение числа половых партнеров.