Проксимальная субтотальная резекция желудка

Здравствуйте уважаемые читатели. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я - хирург-онколог и в рамках комплексного лечения злокачественных новообразований я хорошо знаком с операциями на желудке.

Виды операций

Проксимальная субтотальная резекция желудка имеет несколько вариантов в зависимости от объема удаляемой части органа и способа реконструкции.

По объему резекции:

• субтотальная резекция 2/3 желудка, когда я удаляю проксимальную часть желудка, включая кардию, дно и верхнюю треть тела. Сохраняется нижняя треть тела и антральный отдел;
• расширенная субтотальная резекция (3/4 желудка). Удаляется проксимальные три четверти желудка, сохраняется лишь антральный отдел и привратник. Применяется при распространении опухоли на среднюю треть;

По способу реконструкции:

• пищеводно-желудочный анастомоз «конец-в-бок». Пищевод вшивается в переднюю стенку желудка. Наиболее частый вариант, когда культя пищевода соединяется с культей желудка;
• пищеводно-желудочный анастомоз «конец-в-конец». Для профилактики рефлюкса может формироваться инвагинационный или клапанный анастомоз;
• реконструкция двойным трактом. Пищевод соединяется с тощей кишкой, которая сшивается с культей желудка и создается Y-анастомоз по Ру, формируется два пути: пища идет по тонкой кишке, а часть — в остаток желудка и далее в двенадцатиперстную кишку, участвуя в нормальном пищеварении
• формирование искусственного желудочного резервуара. Из оставшейся части желудка создается дополнительный резервуар для улучшения удержания пищи;
• еюногастропластика. При недостаточной длине желудка между пищеводом и желудком вставляется петля тощей кишки.

По доступу:

• открытая операция, которую я выполняю через верхнесрединную лапаротомию. Она обеспечивает хороший обзор и возможность расширенной лимфодиссекции;
• лапароскопическая субтотальная резекция. Выполняется через 5-6 проколов и ее преимущества - меньшая кровопотеря, быстрое восстановление.

Показания и противопоказания

Выбор лечебной тактики и метода оперативного вмешательства я провожу на основе показаний, противопоказаний и расширенной диагностики.

Основные показания:

• хорошо-, умереннодифференцированная аденокарцинома проксимальной трети желудка (I-III стадии, T1-T3a, N0-1, M0) и пищеводно-желудочного перехода (Siewert 2-3);
• стромальные опухоли желудка (GIST) больших размеров или с высоким риском малигнизации;
• нейроэндокринные опухоли желудка с инвазией в мышечный слой;
• рецидив рака после эндоскопической резекции;
• некоторые доброкачественные опухоли (аденома, лейомиома) с осложнениями.

Абсолютные противопоказания:

• отдаленные метастазы (M1);
• канцероматоз брюшины;
• прорастание опухоли в поджелудочную железу, аорту, печень на большом протяжении; тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология;
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс +/- инвазией в соседние органы (T4a-b) - может потребоваться расширенная комбинированная резекция;
• выраженный спаечный процесс;
• ожирение крайней степени;
• пожилой возраст с ограниченными функциональными резервами.

Подготовка к операции

Успех операции во многом определен тщательной подготовкой пациента. Подготовку можно разделить на несколько этапов:

Диагностический этап, на котором проводится:

• эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией - морфологическая верификация, оценка локализации и распространенности опухоли;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) - для оценки глубины инвазии (T-стадия) и состояния перигастральных лимфоузлов;
• компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза - стадирование, выявление метастазов, оценка взаимоотношения опухоли с поджелудочной железой, селезенкой, печенью;
• ПЭТ-КТ - при подозрении на скрытые отдаленные метастазы.

Лабораторная диагностика, включающая:

• онкомаркеры (РЭА, СА19-9, СА72-4);
• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• группу крови;
• оценку нутритивного статуса (альбумин, преальбумин).

Предоперационная подготовка, в том числе:

• нутритивная поддержка, так как многие пациенты с раком желудка истощены. При дефиците массы тела назначается энтеральное питание через назогастральный зонд или парентеральное питание за 7-10 дней до операции;
• коррекция анемии, назначаются препараты железа, при тяжелой - гемотрансфузия;
• подготовка кишечника;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, эластичной компрессии нижних конечностей;
• консультация анестезиолога-реаниматолога. Оценка рисков, планирование послеоперационной анальгезии;
• предоперационная химиотерапия. При местно-распространенном раке (T3-T4, N+) стандартом является неоадъювантная химиотерапия (3-4 цикла) с последующей переоценкой.

Как проходит операция

Проксимальную субтотальную резекцию желудка я выполняю под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Положение пациента - на спине.

Этап 1. Доступ и ревизия. Верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. Провожу ревизию брюшной полости, оцениваю состояние печени, брюшины, сальника, поджелудочной железы, отдаленных метастазов. Оценка подвижности и местной распространенности опухоли.

Этап 2. Мобилизация желудка. Рассечение желудочно-ободочной связки, мобилизация большой кривизны с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Пересечение коротких желудочных сосудов. Мобилизация малой кривизны с сохранением правых желудочных сосудов и выделение кардиального отдела.

Этап 3. Лимфодиссекция D2. Удаляю лимфоузлы: паракардиальные, по малой и большой кривизне, узлы левой желудочной артерии, чревного ствола, общей печеночной, селезеночной артерии. Сохраняются селезенка и поджелудочная железа.

Этап 4. Резекция желудка. Желудок пересекается в дистальной части (на уровне антрального отдела, отступ 5-6 см дистальнее опухоли). Линия резекции проходит по малой кривизне с формированием «желудочной трубки». Препарат удаляется.

Этап 5. Формирование анастомоза. Культя пищевода и культя желудка сближаются. Накладывается пищеводно-желудочный анастомоз «конец-в-бок».

Этап 6. Дренирование и завершение. Устанавливается назогастральный зонд выше анастомоза. В зону анастомоза и поддиафрагмальное пространство устанавливаю дренажи. Рана послойно ушивается.

Этап 7. Реанимационный период. Пациент переводится в отделение реанимации. Проводится инфузионная терапия, антибиотики, обезболивание, профилактика тромбозов. Назогастральный зонд оставляют на 3-5 суток. Питание начинают с парентерального.

Выживаемость после операции

Отмечу, что прогноз после проксимальной субтотальной резекции желудка зависит от стадии рака и радикальности вмешательства. При ранних стадиях (I-II) пятилетняя выживаемость достигает 60-80 %. При III стадии с поражением регионарных лимфоузлов этот показатель снижается до 30-50 %, однако адъювантная химиотерапия значительно улучшает результаты. Важное значение имеет R0-резекция - отсутствие опухолевых клеток по линиям пересечения пищевода и желудка.

Наличие метастазов в лимфоузлах чревного ствола (станция 9) или селезеночной артерии (станция 11) ухудшает выживаемость. Регулярное наблюдение с эндоскопией и КТ каждые 3-6 месяцев в первые два года позволяет выявить рецидив, который чаще возникает в культе желудка, зоне анастомоза или в виде канцероматоза.

Реабилитация и жизнь после удаления

Восстановление после субтотальной резекции желудка длится от 2 до 6 месяцев. Первые 7-10 дней пациент находится в стационаре. Питание начинают парентерально, затем через назогастральный зонд.

После контрольной рентгеноскопии анастомоза переходят на жидкую пищу малыми порциями. После выписки в течение 2-3 месяцев соблюдается дробное питание 6-8 раз в сутки, исключаются острые, жирные, жареные блюда, алкоголь, газированные напитки.

Полное возвращение к привычной жизни занимает 4-6 месяцев. Психологическая поддержка, работа с диетологом и отказ от курения обязательны. Дефицит витамина B12 и железа требует регулярного мониторинга и заместительной терапии.

Стоимость (от чего зависит)

Цена проксимальной субтотальной резекции желудка зависит от объема вмешательства, метода доступа и необходимости расширенной лимфодиссекции. Открытая операция стоит дешевле, лапароскопическая на 20-30% дороже из-за одноразовых инструментов.

Длительность операции (3-5 часов), пребывание в реанимации (1-3 суток) и стационаре (до 2 недель) также влияют на цену. Предоперационная нутритивная поддержка и неоадъювантная химиотерапия требуют дополнительных затрат.