Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация

В арсенале колоректальной хирургии есть ситуации, когда радикальное удаление опухоли невозможно без полного иссечения прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом.

Таким методом является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) - операция, предложенная Уильямом Эрнестом Майлсом в 1908 году. Она остается стандартом для лечения рака нижнеампулярного отдела и анального канала.

Виды операций

Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация выполняется в нескольких вариантах, различающихся по доступу, положению пациента на промежностном этапе и способу закрытия дефекта тазового дна.

По доступу:

• открытая цилиндрическая БПЭ. Классическая методика, при которой абдоминальный этап выполняется через нижнюю срединную лапаротомию. Промежностный этап выполняется через широкое иссечение перианальной кожи и тканей промежности;
• лапароскопическая цилиндрическая БПЭ. Современный малоинвазивный подход, при котором абдоминальный этап выполняется через 4-5 проколов брюшной стенки;
• робот-ассистированная цилиндрическая БПЭ. Высокотехнологичный метод с использованием системы Da Vinci. Обеспечивает трехмерную визуализацию и прецизионную диссекцию в труднодоступных зонах малого таза.

По положению пациента на промежностном этапе:

• литотомическое положение (на спине с разведенными ногами). Традиционная позиция, позволяющая одновременно работать двум бригадам хирургов. Однако обзор промежностной области при этом ограничен;
• положение на животе. В этом положении промежностная область максимально доступна для визуального контроля.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении цилиндрической брюшно-промежностной экстирпации принимается консилиумом на основании данных МРТ малого таза, колоноскопии и гистологического исследования.

Показания:

• местно-распространенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Выполнение цилиндрической БПЭ позволяет достичь хорошего локального контроля;
• рак анального канала. При плоскоклеточном раке анального канала, резистентном к химиолучевой терапии, выполняется БПЭ как спасительная операция;
• опухоли, расположенные на расстоянии менее 6 см от зубчатой линии. При невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции;
• рецидивный рак прямой кишки после ранее проведенного лечения. При изолированном местном рецидиве, когда радикальное удаление возможно;
• инвазия опухоли в сфинктер или мышцы тазового дна. В таких случаях сохранение сфинктера невозможно.

Абсолютные противопоказания:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов (M1b);
• канцероматоз брюшины;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология (сердечная, легочная, печеночная, почечная недостаточность);
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• выраженное ожирение;
• возраст старше 75 лет с низкими функциональными резервами.

Подготовка к операции

Подготовка к цилиндрической БПЭ требует комплексного подхода и тщательного планирования.

Диагностический этап:

• МРТ малого таза с тонкими срезами. Это основное исследование для оценки глубины инвазии опухоли (Т-стадия), состояния мезоректальных лимфоузлов и, что особенно важно, оценки циркулярного края резекции (CRM);
• Колоноскопия с биопсией для гистологической верификации и исключения синхронных опухолей;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• трансректальное УЗИ в качестве дополнительного метода для оценки глубины инвазии;
• лабораторная диагностика на онкомаркеры (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови;
• неоадъювантная терапия при местно-распространенном раке (cT3-T4, N+). Стандартом является проведение длительной химиолучевой терапии (5-6 недель) с последующим перерывом 8-10 недель.

Предоперационная подготовка:

• подготовка кишечника с полным лаважем с пероральными антибиотиками;
• маркировка стомы;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, эластичной компрессии нижних конечностей.

Как проходит операция

Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация - это продолжительное вмешательство, выполняемое под общим наркозом.

Этап 1. Абдоминальный этап. Пациент располагается на спине в литотомическом положении. Выполняется нижнесрединная лапаротомия либо устанавливаются лапароскопические или роботические порты. Проводится ревизия брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса.

Выделяются и пересекаются питающие сосуды, мобилизуются сигмовидная и прямая кишка. Выполняется тотальная мезоректумэктомия. В нижних отделах таза диссекцию заканчивают выше уровня мышц, поднимающих задний проход, чтобы сохранить их вокруг опухоли и удалить вместе с препаратом со стороны промежности. Сигмовидная кишка пересекается на выбранном уровне.

Этап 2. Формирование постоянной колостомы. Проксимальный конец сигмовидной или нисходящей ободочной кишки выводится через предварительно размеченное отверстие в левой подвздошной области. Формируется постоянная одноствольная колостома. При открытой операции брюшная рана может быть временно закрыта либо окончательно ушита до изменения положения пациента.

Этап 3. Промежностный этап. Пациента переводят в положение на животе с приподнятым тазом либо оставляют в литотомическом положении. Анальное отверстие ушивают кисетным швом. Выполняется овальное иссечение перианальной кожи с учетом расположения опухоли и необходимого края резекции.

Последовательно рассекаются подкожная клетчатка и ткани промежности. Мышцы, поднимающие задний проход, пересекаются латерально, ближе к месту их прикрепления к стенкам таза. Прямая кишка с мезоректумом, анальным каналом, сфинктерным аппаратом и окружающими леваторами удаляется единым блоком. При определенных показаниях дополнительно резецируется копчик или соседние вовлеченные структуры.

Этап 4. Реконструкция тазового дна и промежности. После удаления препарата остается дефект тазового дна. Способ его закрытия выбирают индивидуально. Возможно первичное послойное ушивание, использование биологического сетчатого имплантата или пластика тканевым либо мышечно-кожным лоскутом.

Для крупных дефектов, особенно после лучевой терапии или расширенной резекции, могут применяться ягодичные лоскуты, V-Y пластика, VRAM-лоскут или другие методы реконструкции.

Этап 5. Дренирование и завершение операции. По показаниям устанавливаются дренажи в полость малого таза, область реконструкции или подкожную клетчатку промежности. Промежностная рана закрывается послойно. Проверяются гемостаз, состояние колостомы и целостность послеоперационных ран.

После операции пациент переводится в послеоперационную палату, хирургическое отделение или отделение реанимации в зависимости от его состояния и объема вмешательства.

Выживаемость после операции

Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация позволяет достичь хорошего локального контроля у пациентов с местно-распространенным раком нижнеампулярного отдела. За счет более широкого иссечения тканей и улучшения циркулярного края резекции частота локорегионарных рецидивов снижается.

Применение неоадъювантной химиолучевой терапии в сочетании с цилиндрической БПЭ улучшает онкологические результаты, хотя и увеличивает количество осложнений.

Пятилетняя выживаемость при местно-распространенном раке (T3-T4, N0-N1) после радикальной БПЭ составляет 50-70% при условии отрицательных краев резекции. При наличии метастазов в лимфатических узлах (N2) прогноз хуже - 30-40%. 

Реабилитация

Восстановление после цилиндрической БПЭ длительное и требует комплексного подхода. В стационаре пациент проводит в среднем 7-10 дней. Первые 1-3 суток в отделении реанимации для мониторинга витальных функций.

Основные задачи раннего послеоперационного периода:

• адекватное обезболивание;
• профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений;
• контроль за состоянием дренажей и промежностной раны.

Повышенное внимание уделяется уходу за колостомой, пациента обучают технике смены калоприемников и уходу за кожей вокруг стомы. Дренажи удаляют на 3-5 сутки. Швы снимают на 10-12 день.

Промежностная рана заживает длительно - от 3 до 5 недель.

Большинство пациентов возвращаются к привычной социальной и трудовой активности через 4-6 месяцев при отсутствии осложнений. Регулярное диспансерное наблюдение с контролем РЭА, колоноскопией (осмотр оставшейся кишки) и КТ малого таза и брюшной полости каждые 3-6 месяцев в первые два года обязательно. Общий мониторинг в течение 5 лет.

Стоимость

Стоимость цилиндрической брюшно-промежностной экстирпации зависит от метода доступа, необходимости пластики промежностного дефекта и уровня клиники. 

Пластика дефекта тазового дна увеличивает стоимость. Дополнительно включаются:

• предоперационное обследование (МРТ малого таза, КТ, колоноскопию);
• гистологическое исследование удаленного препарата;
• неадъювантную химиолучевую терапию;
• материалы для ухода за колостомой;
• пребывание в реанимации и стационаре (до 2 недель).