Рак анального канала

Определение заболевания

Рак анального канала - злокачественная опухоль, которая развивается в пределах анального канала - конечного отдела прямой кишки и желудочно-кишечного тракта. Это заболевание относится к редким и составляет около 2-4% от всех злокачественных опухолей толстой кишки и менее 1% от всех онкологических диагнозов в целом.

Точная статистика этого типа рака в России не ведется, но в моей практике чаще всего болезнь диагностируется у людей старше 50-60 лет, при этом отмечается незначительное преобладание женщин среди заболевших.

Симптомы и признаки

Проявления рака анального канала можно условно разделить на общие и те, что прямо сигнализируют о серьезной опасности. К общим симптомам я отношу:

• ощущение инородного тела;
• дискомфорт;
• зуд или умеренная болезненность в области заднего прохода.

Нередко пациенты длительно лечатся от предполагаемого геморроя или анальной трещины, что откладывает постановку правильного диагноза. Тревожные признаки, требующие немедленного обращения к врачу-онкопроктологу:

• появление крови из заднего прохода (алой, на туалетной бумаге или в виде примеси в кале);
• слизистые или гнойные выделения;
• упорная, интенсивная боль в анальной области, которая может отдавать в половые органы, низ живота или бедра;
• ложные позывы к дефекации (тенезмы);
• ощущение неполного опорожнения;
• запоры или недержание кала.
• уплотнения, «шишки» или язвы в области ануса;
• появление увеличенных, плотных лимфатических узлов в паховой области.

Два или более симптома требуют консультации врача, прохождения расширенной диагностики и верификации диагноза. Это не приговор, но «звоночек», что в организме есть патологические изменения, требующие внимания.

Причины развития

Я считаю, что развитие рака анального канала связано с определенными факторами. Основную роль занимает инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), особенно его онкогенными штаммами (16, 18 и др.). Вирус способен вызывать изменения в клетках слизистой оболочки, приводящие к их злокачественному перерождению.

Основные факторы риска:

• курение, которое повышает вероятность развития заболевания;
• снижение иммунитета, а именно в группе риска люди с ВИЧ-инфекцией, принимающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов;
• хронические воспалительные процессы, например анальные трещины, свищи, болезнь Крона;
• практика анальных половых контактов, особенно при наличии ВПЧ;
• наличие в анамнезе рака шейки матки, вульвы или влагалища (также ассоциированы с ВПЧ).

Классификация рака

Для определения тактики лечения врачи используют международную классификацию TNM, которая описывает три ключевых параметра опухоли. Эта система позволяет унифицировать подход к диагностике и терапии во всем мире.

T (Tumor - опухоль): характеризует размер и распространенность первичной опухоли.

• T1 - опухоль размером до 2 см.
• T2 - опухоль от 2 до 5 см.
• T3 - опухоль более 5 см.
• T4 - опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы.

N (Nodus - узел): показывает распространение на регионарные лимфатические узлы (внутритазовые, паховые).

• N0 - поражения лимфоузлов нет.
• N1 - метастазы в лимфоузлах вокруг прямой кишки.
• N2 - метастазы в паховых или внутренних подвздошных лимфоузлах с одной стороны.
• N3 - метастазы в паховых лимфоузлах с обеих сторон или в паховых и тазовых лимфоузлах одновременно.

M (Metastasis - метастазы): указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (например, в печени, легких).

• M0 - отдаленных метастазов нет.
• M1 - отдаленные метастазы присутствуют.

Комбинация этих показателей определяет стадию заболевания (от 0 до IV), которая является решающим фактором для выбора метода лечения.

Для того чтобы выбрать эффективную тактику борьбы с болезнью, мне как врачу-хирургу важно определить не только стадию, но и конкретный тип опухоли. Рак анального канала классифицируется в зависимости от того, из каких клеток он произошел. Знание «сценария» болезни позволяет выстроить прогноз и тактику.

Плоскоклеточный

Это самый частый «сценарий», на долю которого приходится до 90% всех случаев. Развивается из плоских клеток, которые выстилают слизистую оболочку самого анального канала или образуют кожу вокруг ануса. Именно этот тип рака наиболее тесно связан с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Аденокарцинома

Более редкая, но зачастую более агрессивная форма. Возникает из железистых клеток, которые в норме вырабатывают слизь и расположены в верхних отделах анального канала, ближе к прямой кишке.

Болезнь Педжета анальной области

Это особая, достаточно редкая разновидность аденокарциномы. Ее источник — видоизмененные клетки потовых желез, расположенных в коже промежности. Ее важно не путать с одноименной болезнью Педжета молочной железы.

Базальноклеточный

Эта опухоль знакома нам преимущественно как рак кожи на открытых солнцу участках тела. Однако в очень редких случаях она может возникнуть и в области заднего прохода.

Меланома

Наиболее агрессивный, к счастью, крайне редкий «сценарий». Эта опухоль берет начало из пигментных клеток (меланоцитов). Ее коварство в том, что она может быть практически незаметной внешне, но при этом быстро давать метастазы.

Отдельно выделю предраковое состояние. Развитию плоскоклеточного рака часто предшествует анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN). Ее можно считать «нулевой» стадией, когда атипичные клетки уже есть, но они еще не проникли в глубокие слои ткани. AIN напрямую связана с персистенцией ВПЧ-инфекции. Своевременное выявление и лечение этого состояния является мощной профилактикой инвазивного рака.

Осложнения

Если у пациента нет своевременного и адекватного лечения, рак анального канала прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям. Наиболее серьезным я считаю прорастание опухоли (инвазия) в соседние органы:

• стенку влагалища у женщин (с формированием ректовагинального свища);
• уретру или предстательную железу у мужчин;
• мочевой пузырь.

Распространение опухолевых клеток по лимфатической системе вызывает метастазирование в паховые и тазовые лимфоузлы, а на поздних стадиях - отдаленные метастазы в печень, легкие, кости.

Рост опухоли может вызвать критическое сужение (стеноз) анального канала, что делает дефекацию крайне болезненной или невозможной, приводя к острой кишечной непроходимости или состоянию, требующему экстренного хирургического вмешательства.

Кроме того, хроническая кровопотеря из опухоли провоцирует развитие анемии (малокровия) с выраженной слабостью, одышкой и головокружением. Для предупреждения этих тяжелых последствий важна ранняя диагностика и незамедлительное начало лечения.

Методы диагностики

Поставить точный диагноз и уточнить тип опухоли можно на основании лабораторной и инструментальной диагностики. В своей практике я применяю несколько эффективных методов:

• анализ кала на скрытую кровь. Этот лабораторный анализ позволяет обнаружить минимальные, невидимые глазом примеси крови в стуле. Является скрининговым методом, то есть «говорит» о наличие проблемы в желудочно-кишечном тракте, включая опухолевые процессы;
• анализ на онкомаркеры. Для диагностики плоскоклеточного рака анального канала применяется онкомаркер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы). Его не используют для первичной диагностики, но главная роль - оценка эффективности проводимого лечения, раннее выявление рецидивов и контроль над болезнью в динамике;
• биопсия и гистология. Во время эндоскопического исследования (ректороманоскопии) врач с помощью специальных щипцов берет небольшой фрагмент подозрительной ткани (биоптат);
• ирригоскопия. Рентгенологическое исследование толстой кишки с использованием бариевой контрастной клизмы. Метод позволяет оценить рельеф и проходимость всей толстой кишки, выявить сужения или дефекты наполнения;
• колоноскопия. Эндоскопическая процедура, в ходе которой гибкий зонд с видеокамерой (колоноскоп) вводится через прямую кишку и позволяет осмотреть всю слизистую оболочку;
• ректороманоскопия. Эндоскопическая процедура, при которой с помощью короткого жесткого или гибкого эндоскопа (ректороманоскопа) осмотр прямой кишки и анального канала. Это основной метод первичной визуализации опухоли, позволяющий врачу увидеть размеры, расположение и внешний вид;
• эндо-УЗИ - эндоректальное ультразвуковое исследование, которое позволяет детально, послойно оценить стенку кишки и определить глубину прорастания в нее опухоли (Т-стадия). Метод точен для оценки небольших опухолей, а также для исследования параректальных (околопрямокишечных) лимфатических узлов.

Лечение рака

В хирургической практике я применяю несколько методов в зависимости от клинической ситуации:

• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ). Обширная операция, которая на сегодняшний день не является методом первого выбора при первичном раке анального канала. Она выполняется в случаях, когда опухоль резистентна к химио- или лучевой терапии или возник рецидив. В ходе операции прямая кишка, анальный канал и окружающий сфинктерный аппарат полностью удаляются через разрезы на животе и в промежности;
• паховая лимфодиссекция. Операция выполняется при подтвержденном метастатическом поражении паховых лимфатических узлов, которое не удалось устранить с помощью химио- или лучевой терапии. Хирург удаляет весь пакет лимфоузлов и жировой клетчатки в паховой области;
• тазовая лимфодиссекция. Предполагает удаление лимфатических узлов и клетчатки в полости малого таза (внутренние подвздошные, запирательные и др.). При раке анального канала выполняется редко, обычно как расширенный этап другой операции (например, брюшно-промежностной экстирпации) при наличии подтвержденных метастазов в этих узлах;
• транспозиция яичников. Вспомогательная, органосохраняющая операция, которая выполняется у молодых женщин, планирующих беременность, перед проведением курса лучевой терапии на область малого таза;
• цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация. Модификация стандартной БПЭ, разработанная для снижения частоты локальных рецидивов. При этой технике прямая кишка и анальный канал удаляются единым блоком («цилиндром») с окружающей их жировой клетчаткой, включая мышцу, поднимающую задний проход (левотор).

Показания и противопоказания

Показания к хирургическому лечению при раке анального канала включают:

• резистентность опухоли к проведенной химиолучевой терапии (оценивается через 6 мес после завершения лечения);
• локальный рецидив заболевания после химиолучевого лечения;
• ранние стадии (T1N0) плоскоклеточного рака рака анального края;
• наличие противопоказаний к химиолучевой терапии

Объем операции зависит от стадии заболевания и может варьировать от локального иссечения до брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и лимфодиссекции.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов, исключающих возможность радикального лечения;
• общее тяжелое состояние пациента;
• местно-распространенные нерезектабельные опухоли с инвазией в кости таза;
• выраженные нарушения свертывающей системы крови, не поддающиеся коррекции.

К относительным противопоказаниям я отношу:

• декомпенсированные соматические заболевания;
• выраженная кахексия и нутритивная недостаточность

Решение о возможности операции принимается консилиумом с учетом всех клинических факторов.

Подготовка к операции

Начинается с тщательного обследования:

• МРТ малого таза для оценки местной распространенности опухоли;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов; ПЭТ-КТ при необходимости уточнения статуса лимфоузлов.

Обязательны гистологическое подтверждение диагноза и определение HPV-статуса. Проводится оценка операционного риска с консультациями терапевта, кардиолога, при сопутствующей патологии - других специалистов.

Особое внимание я уделяю нутритивной поддержке, при необходимости назначаю дополнительное энтеральное питание. За 7-10 дней до операции отменяются антиагреганты.

Реабилитация

После брюшно-промежностной экстирпации в стационаре пациенты находятся 10-14 дней. Основные принципы ранней реабилитации:

• адекватное обезболивание;
• профилактика тромбоэмболических осложнений;
• ранняя активизация пациента.

После выписки рекомендуется ношение бандажа, ограничение физических нагрузок на 2-3 месяца. При выполнении лимфодиссекции обязателен компрессионный трикотаж для профилактики лимфедемы. Психологическая реабилитация включает работу с психологом, поддержку в группах пациентов.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при раке анального канала зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и проведенного лечения. В моей практике пятилетняя выживаемость при локализованных формах (I-II стадии) после химиолучевой терапии составляет 80-85%.

При региональном распространении (III стадия) показатель снижается до 60-65%. Неблагоприятные прогностические факторы: размер опухоли более 5 см, поражение паховых лимфоузлов, мужской пол, низкая дифференцировка опухоли.

После хирургического лечения рецидивных форм 5-летняя выживаемость достигает 40-50%. Значение имеет регулярное наблюдение: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с осмотром, МРТ малого таза, затем реже. Раннее выявление рецидива позволяет своевременно начать лечение.

Рекомендации и профилактика

Одна из эффективных мер профилактики - вакцинация против ВПЧ, которая защищает от основных онкогенных штаммов вируса. Отказ от курения также снижает риски. Пациентам важно практиковать безопасный секс (независимо от типа) с использованием барьерных средств контрацепции.

Подчеркну, что обязательно внимательное отношение к своему здоровью. Не игнорируйте такие симптомы, как зуд, кровотечение или дискомфорт в области ануса. При их появлении немедленно обратитесь к врачу-проктологу для осмотра и точной диагностики.