Более 30 лет
врачебной практики
Эксперт
Европейской школы онкологии
Лауреат Премии
Правительства РФ

Рак пищевода

Злокачественная опухоль, которая развивается из измененных клеток слизистой оболочки пищевода. Эти клетки начинают бесконтрольно делиться, могут прорастать в стенку пищевода, соседние ткани и распространяться в другие органы.
Автор: Расулов Арсен Османович Дата публикации: 21.10.2025 Дата обновления: 23.09.2026
Кардиоэзофагеальный рак

Рак пищевода - злокачественная опухоль, которая чаще развивается из клеток слизистой оболочки пищевода. На ранней стадии заболевание может не вызывать заметных жалоб. Один из наиболее характерных симптомов - постепенно усиливающееся затруднение при глотании. Диагноз подтверждают при эндоскопии с биопсией, а лечение выбирают по типу опухоли, ее расположению, стадии и состоянию пациента.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.

 

Содержание

 

Определение заболевания

Пищевод - полый мышечный орган, по которому пища проходит из глотки в желудок. Его стенка состоит из нескольких слоев. Опухоль обычно начинается в слизистой оболочке, затем может прорастать глубже, затрагивать соседние органы, лимфатические узлы и распространяться в другие части тела.

Два основных гистологических типа - плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Плоскоклеточный рак может возникать в разных отделах пищевода и связан с одним набором факторов риска. Аденокарцинома чаще развивается в нижней части пищевода и может быть связана с пищеводом Барретта и длительным гастроэзофагеальным рефлюксом. Гистологический тип влияет на стадирование и выбор лечения.

Рак пищеводно-желудочного перехода требует отдельного описания точной локализации. Классификацию Siewert применяют к аденокарциномам этой области, а не ко всем опухолям пищевода. В зависимости от положения центра опухоли тактика может быть ближе к лечению рака пищевода или желудка.

Симптомы и признаки

Коварство кардиоэзофагеальный рака в том, что на ранних стадиях он часто протекает бессимптомно. Однако по мере роста опухоли появляются характерные признаки.

Насторожить должны такие симптомы:

  • дисфагия - нарушение глотания. Это основной и самый тревожный симптом. Сначала возникают трудности с проглатыванием твердой пищи, затем кашицеобразной, а на поздних стадиях даже жидкости и слюны;
  • боль и ощущение дискомфорта, жжения или давящей боли за грудиной, которые часто усиливаются во время еды;
  • снижение веса. Быстрое, немотивированное похудение происходит из-за нарушения питания и общего воздействия опухоли на организм;
  • повышенное слюноотделение и срыгивание пищей. Возникают из-за того, что опухоль создает механическое препятствие для прохождения пищевого комка;

Отдельно выделю симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу. Любое, даже незначительное, но стойкое нарушение глотания - это прямой сигнал к немедленному обследованию. Также тревогу должны вызывать прогрессирующая слабость и потеря более 5 кг веса в месяц без изменения диеты.

Эти жалобы встречаются и при других заболеваниях. Изжога, боль за грудиной или затруднение глотания не означают автоматически рак, но стойкие или нарастающие симптомы нельзя оставлять без оценки врача.

Основные признаки рака пищевода у женщин и мужчин сходны. Пол не позволяет распознать заболевание. Для диагностики имеют значение характер и динамика жалоб, факторы риска, результаты эндоскопии и биопсии.

Причины развития

Развитие рака пищевода - это результат длительного воздействия неблагоприятных факторов. Основные из них:

  • курение и алкоголь. Это два самых мощных фактора риска для плоскоклеточного рака. Они повреждают слизистую оболочку, запуская процесс злокачественного перерождения. Наблюдения показывают, что у людей, бросивших курить более 10 лет назад, вероятность развития рака пищевода снижается в 3 раза. У тех, кто расстался с вредной привычкой более 20 лет назад, риск практически возвращается к уровню никогда не куривших;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и болезнь Барретта. Постоянный заброс кислоты из желудка в пищевод (рефлюкс) приводит к изменению слизистой - развивается так называемый «пищевод Барретта». Это состояние является предраковым и повышает риск развития аденокарциномы;
  • ожирение. У людей с избыточным весом повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует рефлюксу и, как следствие, повышает риск развития аденокарциномы;
  • питание. Диета, бедная свежими овощами и фруктами, а также регулярное употребление очень горячих напитков (обжигающий чай, кофе) повреждают слизистую пищевода;
  • химические ожоги в анамнезе. Стриктуры (сужения) пищевода после ожогов, например, щелочью, выступают серьезным фактором риска.

Ситуация ухудшается, когда действуют сразу несколько факторов. Поэтому пациентам из групп риска я рекомендую регулярно проходить обследование и держать на контроле состояние органов ЖКТ.

Классификация рака

Отмечу важные моменты системы классификации. Общепризнанна классификация по Siewert. Это мировой стандарт для определения типа опухоли, который влияет на объем хирургического вмешательства.

  • Тип I (аденокарцинома дистального отдела пищевода): находится на 1-5 см выше анатомической кардии.
  • Тип II (истинный рак кардии): располагается в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии.
  • Тип III (субкардиальный рак желудка): центрируется на 2-5 см ниже кардии, но активно распространяется на нее.

Стадирование по системе TNM (8-е издание). Именно по этой международной системе я определяю прогноз и тактику. Она оценивает три параметра:

T (Tumor - опухоль): глубина прорастания.

T1: в пределах слизистой или подслизистой оболочки.

T2: прорастание в мышечный слой.

T3: прорастание во внешнюю оболочку (адвентицию).

T4: прорастание в соседние структуры (диафрагму, брюшину, селезенку).

N (Nodus - узел): поражение лимфоузлов.

N0: нет поражения регионарных лимфоузлов.

N1-N3: указывает на увеличение числа пораженных лимфоузлов, что ухудшает прогноз.

M (Metastasis - метастазы):

M0: нет отдаленных метастазов.

M1: есть отдаленные метастазы (например, в печень или легкие).

На основе комбинации T, N и M формируется клиническая стадия (от 0 до IV).

Стадия 0 (Tis): «рак на месте». Опухоль только в поверхностном слое клеток. Наиболее благоприятна для полного излечения с помощью эндоскопических методик.

Стадии I и II (T1-2 N0-1 M0): опухоль ограничена стенкой пищевода или желудка с возможным поражением ближайших лимфоузлов. Это стадии, когда радикальная операция дает высокие шансы на успех.

Стадия III (T3-4a N1-3 M0): прорастание всех слоев или поражение множества лимфоузлов.

Стадия IV (T4b или M1): опухоль прорастает в жизненно важные структуры или имеются отдаленные метастазы.

Осложнения

На поздних стадиях заболевание часто приводит к тяжелым, жизнеугрожающим состояниям:

  • полная непроходимость пищевода, когда опухоль полностью перекрывает просвет, делая невозможным прием пищи и даже воды. Начинается резкое истощению организма (кахексии) и обезвоживание;
  • прорастание опухоли в соседние органы. Опухоль может инфильтрировать трахею или бронхи, формируя пищеводно-трахеальный свищ. Он приводит к попаданию пищи и слюны в дыхательные пути, вызывая тяжелые аспирационные состояния. Прорастание в крупные сосуды приводит к профузному, несовместимому с жизнью кровотечению;
  • кахексия или выраженное истощение организма вплоть до невозможности нормального питания и раковой интоксикации. Резко снижаются силы пациента и ухудшается переносимость лечения;
  • метастазирование или распространение раковых клеток в отдаленные органы - печень, легкие, кости с нарушение их функций.

Методы диагностики

В диагностике рака пищевода я использую комплекс методов, которые позволяют не только подтвердить диагноз, но и точно определить стадию заболевания.

Одним из главных методов является эндоскопия:

  • ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) и ФБС (фибробронхоскопия) - процедуры, при которых с помощью гибкого зонда визуально оцениваются состояние слизистой пищевода, дыхательных путей и берется биопсия для гистологического анализа;
  • Эндо-УЗИ (эндоскопическое УЗИ) - уникальный метод, совмещающий эндоскопию и ультразвук. Он помогает оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и состояние окружающих лимфоузлов.

Для оценки распространенности процесса используются:

  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости (ОБП) и малого таза (ОМТ): создают детальные «срезы» тела, выявляя метастазы в легких, печени, лимфоузлах и других органах;
  • ПЭТ-КТ - наиболее точный метод для обнаружения отдаленных метастазов. Раковые клетки активно поглощают радиоактивный препарат и «светятся» на снимках;
  • рентгеноскопия пищевода или желудка с контрастом. Показывает рельеф слизистой и сужения просвета, вызванные опухолью;
  • УЗИ шейных лимфоузлов необходима для оценки их возможного метастатического поражения;
  • молекулярно-генетическое исследование (МГИ) - это современный анализ биоптата на специфические мутации (например, HER2, MSI), необходимый для назначения таргетной или иммунотерапии.

Лечение рака

План лечения определяет мультидисциплинарный консилиум. Учитывают гистологический тип, отдел пищевода, стадию, возможность радикального лечения, питание, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.

При очень ранней поверхностной опухоли может быть возможно эндоскопическое удаление. При локализованном или местнораспространенном процессе применяют сочетания хирургии, химиотерапии и лучевой терапии. Последовательность зависит от типа и расположения опухоли.

При некоторых опухолях до операции проводят химиолучевую терапию. Для части аденокарцином нижнего отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода может обсуждаться периоперационная лекарственная терапия. В отдельных ситуациях радикальная химиолучевая терапия проводится без операции, например при определенной локализации или высоком хирургическом риске.

При метастатическом процессе основой становится системная терапия. Выбор лекарственного лечения зависит от гистологического типа, общего состояния, ранее проведенной терапии и биомаркеров опухоли. Конкретные препараты и схемы назначает онколог.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли остается главным методом, дающим шанс на полное излечение. Выбор операции зависит от локализации и стадии рака.

Операция Льюиса. Двухэтапное хирургическое вмешательство, которое проводят при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода. На первом этапе выполняется лапаротомия с мобилизацией желудка и формированием желудочной трубки.

На втором этапе проводится правосторонняя торакотомия с резекцией грудного отдела пищевода и медиастинальной лимфодиссекцией. Преимущество метода в возможности выполнения анастомоза выше уровня дуги аорты, что обеспечивает адекватные проксимальные края резекции.

Операция позволяет радикально удалить опухоль с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения: несостоятельность анастомоза, стеноз, рефлюкс, демпинг-синдром. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции достигает 40-50%.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода. Выполняется при опухолях абдоминального отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Суть вмешательства в удалении проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза.

Доступ комбинированный: лапаротомия и левосторонняя торакотомия в VII межреберье. Особенность операции в необходимости тщательной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и выполнение спленэктомии при интраоперационном выявлении метастазов в лимфоузлах ворот селезенки.

Преимущество метода в сохранение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку. В послеоперационном периоде высок риск развития рефлюкс-эзофагита, поэтому требуется длительная медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы.

Стентирование опухоли. Это паллиативный метод лечения при неоперабельном раке пищевода и кардии. Показаниями служат дисфагия III-IV степени, трахео-пищеводные свищи, необходимость в энтеральном питании. Процедура выполняется под рентгенологическим контролем с использованием саморасширяющихся металлических стентов.

Особенность метода в необходимости предварительного бужирования стриктуры и точного позиционирования стента относительно верхнего и нижнего краев опухоли. Преимущества: быстрое восстановление проходимости пищевода, минимальная инвазивность, возможность выполнения у пациентов с тяжелым общим состоянием.

Эндоскопическая диссекция. Органосохраняющий метод лечения раннего рака пищевода (T1a). Методика позволяет выполнить радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей через эндоскоп без лапаротомии.

Показаниями служат высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы, а также плоскоклеточный рак in situ. Техника включает маркировку границ опухоли, инъекцию раствора в подслизистый слой и послойную диссекцию специальными инструментами.

Преимущества: минимальная инвазивность, сохранение органа, короткий период госпитализации. Особенностью является необходимость тщательного гистологического исследования препарата для подтверждения радикальности.

При выявлении неблагоприятных факторов (глубокая инвазия, низкая дифференцировка) требуется дополнительное хирургическое лечение. Частота местных рецидивов при адекватно выполненной ESD не превышает 3-5%.

Консультация
Если вам нужна предварительная консультация, чтобы понять, есть ли показания к операции и какой вариант хирургического лечения может подойти, направьте письмо на onco-proct@yandex.ru. В сообщении желательно кратко описать ситуацию, приложить результаты анализов и исследований. Также укажите возраст и основные жалобы, чтобы можно было точнее сориентироваться по вашей ситуации.

Показания и противопоказания к операции

Самым частым показанием к хирургическому лечению является гистологически подтвержденный рак пищевода I-III стадий при отсутствии отдаленных метастазов.

Операция показана при локализованных опухолях любой гистологической формы, когда возможно радикальное удаление новообразования. На ранних стадиях (T1-2N0M0) выполняется радикальное вмешательство. При местно-распространенных формах (T3-4aN0-1M0) операция проводится после неоадъювантной химиолучевой терапии.

Важное значение имеет возможность выполнения R0-резекции - полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показана расширенная лимфодиссекция. Паллиативные операции выполняются при угрожающих жизни осложнениях: дисфагии, кровотечении, трахеопищеводных свищах.

Противопоказания к радикальному лечению включают:

  • наличие отдаленных метастазов (M1);
  • прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры (позвоночник, трахею, аорту);
  • тяжелое общее состояние пациента, исключающее возможность выполнения обширного оперативного вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночная и почечная недостаточность, выраженная кахексия (потеря более 15-20% массы тела).

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода возможность выполнения радикальной операции ограничена анатомическими особенностями. Решение о возможности операции принимается консилиумом с учетом всех клинических, анатомических и функциональных факторов.

Оценка операбельности должна учитывать не только текст заключения КТ, но и просмотр самих изображений специалистами, которые планируют лечение. Повторный разбор снимков может уточнить тактику, но не гарантирует возможность операции.

Подготовка к операции

Требуется тщательное комплексное обследование, включающее:

  • эзофагогастродуоденоскопию с биопсией и гистологическим исследованием;
  • КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием для оценки распространенности процесса;
  • ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов;
  • эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии опухоли.

Обязательны консультации онколога, торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости - кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска.

Особое внимание уделяется нутритивной подготовке - при значительном дефиците веса назначается дополнительное энтеральное или парентеральное питание. За 7-10 дней до операции проводится коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Накануне вмешательства назначаю бесшлаковую диету, механическое очищение кишечника, антибиотикопрофилактику. При высоком риске тромбоэмболических осложнений применяются низкомолекулярные гепарины.

Самостоятельно отменять антикоагулянты, антиагреганты и другие постоянные препараты нельзя. Врач определяет, какие лекарства продолжить, временно изменить или отменить. Универсальная механическая очистка кишечника не является обязательным этапом каждой операции на пищеводе.

Реабилитация

В раннем послеоперационном периоде (первые 7-10 дней) основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике тромбоэмболических осложнений, дыхательной гимнастике. Энтеральное питание начинается с жидкой пищи малыми порциями, с постепенным расширением диеты.

После выписки рекомендуется частое дробное питание 6-8 раз в день небольшими порциями, исключение продуктов, вызывающих демпинг-синдром. Обязательна профилактика рефлюкс-эзофагита - положение с приподнятым головным концом кровати, исключение наклонов после еды.

Физические нагрузки расширяются постепенно, полное восстановление занимает 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры, контрольные КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.

Прогноз и выживаемость

Прогноз зависит от гистологического типа, стадии, возможности полного удаления опухоли, поражения лимфатических узлов, ответа на лечение и общего состояния пациента. Один процент не описывает все клинические ситуации.

По данным регистра SEER, относительная пятилетняя выживаемость при раке пищевода в США за 2016-2022 годы составила 22,2% для всех стадий, 48,6% при локализованном процессе, 29,1% при регионарном распространении и 5,3% при отдаленных метастазах. Эти показатели относятся к большим группам населения США и не предсказывают срок жизни отдельного человека. Российские данные и результаты конкретного центра могут отличаться.

Индивидуальный прогноз обсуждают после полного стадирования. Во время лечения его могут уточнять с учетом ответа опухоли и возможности выполнить последующие этапы.

Важен также ответ на неоадъювантную терапию - при полном патоморфозе опухоли прогноз значительно улучшается. После радикального лечения необходим регулярный мониторинг: первые 2 года - каждые 3-6 месяцев с проведением КТ, эндоскопии, определением онкомаркеров.

Рекомендации и профилактика

Снизить риск помогает отказ от курения и злоупотребления алкоголем - главных факторов риска плоскоклеточного рака. Контроль веса и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) предотвращают развитие пищевода Барретта - предвестника аденокарциномы. При появлении стойких симптомов, особенно нарушения глотания, немедленно обратитесь к врачу для проведения ЭГДС.

Когда нужна помощь онколога?

Невозможность проглотить даже жидкость, кровавая рвота, черный стул, выраженная слабость, спутанность сознания и признаки обезвоживания требуют срочной медицинской оценки. При тяжелом состоянии нужно обращаться за экстренной помощью, а не ждать планового приема онколога.

Консультация обязательна при подозрительной находке на ФГДС/КТ, длительной ГЭРБ/пищеводе Барретта, ахалазии, а также при курении и злоупотреблении алкоголем в анамнезе. После подтверждения диагноза онколог проведёт стадирование и подберёт лечение (химиолучевая терапия, операция, питание/стентирование) и план наблюдения.

Список литературы

  • RUSSCO - Рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Клинические рекомендации, часть 1.1. Злокачественные опухоли, 2025
  • National Cancer Institute - Esophageal Cancer Treatment (PDQ®) - Health Professional Version
  • National Comprehensive Cancer Network - NCCN Guidelines for Patients: Esophageal Cancer
  • National Cancer Institute. SEER Cancer Stat Facts: Esophageal Cancer. Данные выживаемости за 2016-2022 годы
  • Obermannová R. et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022
  • Obermannová R.L. et al. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on perioperative treatment of locally advanced oesophageal and oesophagogastric junction adenocarcinoma. ESMO Open, 2025
  • van Hagen P. et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. New England Journal of Medicine, 2012

Адрес

Московская область, Одинцовский городской округ, Лапино, 1-е Успенское шоссе, 111

+7 (977) 653-56-23
onco-proct@yandex.ru

График работы
Пн, Ср, Чт (операц.)8:00-16:00
Вт, Пт (приемные)9:00-12:00
Пн-Пт (админ.)8:00-20:00

Цены (₽)

Все указанные цены носят справочный характер и не являются публичной офертой. Ориентировочная стоимость консультаций, диагностики и хирургического лечения нужна для того, чтобы вы могли заранее понимать порядок расходов.

Консультация

На приёме внимательно разберём ваши жалобы и историю болезни, уточним сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. Проведём профильный осмотр (пальцевое исследование, аноскопия/ректоскопия при показаниях), оценим принесённые заключения и снимки. Объясним, какие диагнозы вероятны, чем они отличаются и что из этого действительно требует лечения. Согласуем понятный пошаговый план: какие анализы и исследования нужны, в какие сроки и с какой целью.
Первичный прием врача-онколога
11 800
Повторный прием врача-онколога
11 800
Прием заведующего отделением онкологии
13 900
Прием академика РАМН, профессора/ д.м.н.
27 900
Консилиум с хирургом-онкологом, член-корреспондентом РАН
17 200
Консилиум специалистов по заболеванию
39 200

Диагностика

Соберём точную картину заболевания с помощью современных методов: эндоскопия с биопсией, УЗИ/КТ/МРТ при необходимости, лабораторные маркёры. Аккуратно подготовим к исследованиям, объясним, как проходит каждая процедура и чего ожидать. По результатам дадим чёткое заключение: стадия процесса, распространённость, риски, варианты лечения.
Анестезия при малых хирургических вмешательствах, КТ, МРТ или R-графии
24 800
Анестезия при эндоскопических исследованиях
32 900
Общая анестезия с инвазивной или неинвазивной ИВЛ при КТ, МРТ или R-графии с контрастированием
29 700
Сопровождение анестезиолога-реаниматолога при КТ, МР или R-графии с контрастированием (1 категория сложности)
9 200
Сопровождение анестезиолога-реаниматолога при КТ, МР или R-графии с контрастированием (2 категория сложности)
16 700
МСКТ органов брюшной полости
25 900
МСКТ органов грудной клетки
17 700
Низкодозовая МСКТ органов грудной клетки
20 600
Рентгенография и рентгеноскопия пищевода
10 700
Рентгенография и рентгеноскопия пищевода и желудка с барием
18 400
УЗИ лимфатических узлов (одной группы забрюшинных лимфоузлов)
10 100

Операции

Подберём оптимальный объём вмешательства: от органосохраняющих и малоинвазивных (лапароскопия/робот-ассистированные техники) до радикальных операций при раке толстой кишки. Заблаговременно подготовим к операции: анализы, предоперационная разметка, обсуждение анестезии, план обезболивания и питание по ERAS-протоколу. Во время операции используем бережные методики и онкологические принципы.
Внутривенная регионарная анестезия
57 200
Тотальная внутривенная анестезия
33 000
Сочетанная анестезия (до 3 часов)
73 500
Сочетанная анестезия (более 3 часов)
93 700
Сочетанная анестезия (более 5 часов)
108 100
Сопровождение ведущим врачом-анестезиологом при оперативном вмешательстве
93 500
Торакоскопическая медиастинальная лимфодиссекция
358 010
Резекция желудка проксимальная субтотальная комбинированная
859 980
Резекция желудка проксимальная субтотальная комбинированная (зав.отд.)
1 332 770
Стентирование пищевода
159 390

Реабилитация

После операции пациент может пройти восстановление в условиях стационара - комфортные палаты, круглосуточное наблюдение медицинского персонала и ежедневные осмотры врача. Проводится контроль за заживлением швов, уход за стомой (при её наличии), коррекция питания и водного баланса, подбор щадящего рациона.
Перевязка проктологическая (сложная)
10 100
Перевязка проктологическая (простая)
4 000
Перевязка простая (послеоперационной раны)
8 200
Перевязка гнойной раны
12 100
Снятие швов
6 900
Послеоперационное эпидуральное обезболивание
19 500
Послеоперационное внутривенное обезболивание
9 800
Оказание стационарной медицинской помощи с комплексом медицинских услуг (до 24 часов)
56 100
Одноместное размещение в палате повышенной комфортности с диетическим питанием ресторанного типа
31 200
Одноместное размещение в палате повышенной комфортности с диетическим питанием ресторанного типа и пребыванием сопровождающего лица
55 700

Отзывы пациентов

Отзыв пациента