Рак пищевода

Определение заболевания

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) - злокачественная опухоль, которая развивается в гастроэзофагеальном переходе. Это место, где пищевод соединяется с желудком, а сама область называется кардией (или кардиальным отделом).

Если оперировать цифрами, то общая пятилетняя выживаемость пациентов с КЭР колеблется в от 5–20%. Несмотря на все современные достижения в хирургии, лучевой и лекарственной терапии, эти показатели улучшаются медленно.

Что касается распространенности, то здесь картина неоднородна. В глобальном масштабе этот тип рака занимает 7-е место по смертности и 11-е по заболеваемости среди всех онкологических патологий. Ежегодно в мире диагностируется около полумиллиона новых случаев.

Мужчины сталкиваются с этой болезнью в 2,5 раза чаще женщин, поэтому проблема крайне актуальна для трудоспособного мужского населения. В России ситуация также требует пристального внимания, а главной стратегией борьбы остается своевременная профилактика и ранняя диагностика.

Симптомы и признаки

Коварство кардиоэзофагеальный рака в том, что на ранних стадиях он часто протекает бессимптомно. Однако по мере роста опухоли появляются характерные признаки.

Насторожить должны такие симптомы:

• дисфагия - нарушение глотания. Это основной и самый тревожный симптом. Сначала возникают трудности с проглатыванием твердой пищи, затем кашицеобразной, а на поздних стадиях даже жидкости и слюны;
• боль и ощущение дискомфорта, жжения или давящей боли за грудиной, которые часто усиливаются во время еды;
• снижение веса. Быстрое, немотивированное похудение происходит из-за нарушения питания и общего воздействия опухоли на организм;
• повышенное слюноотделение и срыгивание пищей. Возникают из-за того, что опухоль создает механическое препятствие для прохождения пищевого комка;

Отдельно выделю симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу. Любое, даже незначительное, но стойкое нарушение глотания - это прямой сигнал к немедленному обследованию. Также тревогу должны вызывать прогрессирующая слабость и потеря более 5 кг веса в месяц без изменения диеты.

Причины развития

Развитие рака пищевода - это результат длительного воздействия неблагоприятных факторов. Основные из них:

• курение и алкоголь. Это два самых мощных фактора риска для плоскоклеточного рака. Они повреждают слизистую оболочку, запуская процесс злокачественного перерождения. Наблюдения показывают, что у людей, бросивших курить более 10 лет назад, вероятность развития рака пищевода снижается в 3 раза. У тех, кто расстался с вредной привычкой более 20 лет назад, риск практически возвращается к уровню никогда не куривших;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и болезнь Барретта. Постоянный заброс кислоты из желудка в пищевод (рефлюкс) приводит к изменению слизистой - развивается так называемый «пищевод Барретта». Это состояние является предраковым и повышает риск развития аденокарциномы;
• ожирение. У людей с избыточным весом повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует рефлюксу и, как следствие, повышает риск развития аденокарциномы;
• питание. Диета, бедная свежими овощами и фруктами, а также регулярное употребление очень горячих напитков (обжигающий чай, кофе) повреждают слизистую пищевода;
• химические ожоги в анамнезе. Стриктуры (сужения) пищевода после ожогов, например, щелочью, выступают серьезным фактором риска.

Ситуация ухудшается, когда действуют сразу несколько факторов. Поэтому пациентам из групп риска я рекомендую регулярно проходить обследование и держать на контроле состояние органов ЖКТ.

Классификация рака

Отмечу важные моменты системы классификации. Общепризнанна классификация по Siewert. Это мировой стандарт для определения типа опухоли, который влияет на объем хирургического вмешательства.

• Тип I (аденокарцинома дистального отдела пищевода): находится на 1-5 см выше анатомической кардии.
• Тип II (истинный рак кардии): располагается в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии.
• Тип III (субкардиальный рак желудка): центрируется на 2-5 см ниже кардии, но активно распространяется на нее.

Стадирование по системе TNM (8-е издание). Именно по этой международной системе я определяю прогноз и тактику. Она оценивает три параметра:

T (Tumor - опухоль): глубина прорастания.

T1: в пределах слизистой или подслизистой оболочки.

T2: прорастание в мышечный слой.

T3: прорастание во внешнюю оболочку (адвентицию).

T4: прорастание в соседние структуры (диафрагму, брюшину, селезенку).

N (Nodus - узел): поражение лимфоузлов.

N0: нет поражения регионарных лимфоузлов.

N1-N3: указывает на увеличение числа пораженных лимфоузлов, что ухудшает прогноз.

M (Metastasis - метастазы):

M0: нет отдаленных метастазов.

M1: есть отдаленные метастазы (например, в печень или легкие).

На основе комбинации T, N и M формируется клиническая стадия (от 0 до IV).

Стадия 0 (Tis): «рак на месте». Опухоль только в поверхностном слое клеток. Наиболее благоприятна для полного излечения с помощью эндоскопических методик.

Стадии I и II (T1-2 N0-1 M0): опухоль ограничена стенкой пищевода или желудка с возможным поражением ближайших лимфоузлов. Это стадии, когда радикальная операция дает высокие шансы на успех.

Стадия III (T3-4a N1-3 M0): прорастание всех слоев или поражение множества лимфоузлов.

Стадия IV (T4b или M1): опухоль прорастает в жизненно важные структуры или имеются отдаленные метастазы.

Осложнения

На поздних стадиях заболевание часто приводит к тяжелым, жизнеугрожающим состояниям:

• полная непроходимость пищевода, когда опухоль полностью перекрывает просвет, делая невозможным прием пищи и даже воды. Начинается резкое истощению организма (кахексии) и обезвоживание;
• прорастание опухоли в соседние органы. Опухоль может инфильтрировать трахею или бронхи, формируя пищеводно-трахеальный свищ. Он приводит к попаданию пищи и слюны в дыхательные пути, вызывая тяжелые аспирационные состояния. Прорастание в крупные сосуды приводит к профузному, несовместимому с жизнью кровотечению;
• кахексия или выраженное истощение организма вплоть до невозможности нормального питания и раковой интоксикации. Резко снижаются силы пациента и ухудшается переносимость лечения;
• метастазирование или распространение раковых клеток в отдаленные органы - печень, легкие, кости с нарушение их функций.

Методы диагностики

В диагностике рака пищевода я использую комплекс методов, которые позволяют не только подтвердить диагноз, но и точно определить стадию заболевания.

Одним из главных методов является эндоскопия:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) и ФБС (фибробронхоскопия) - процедуры, при которых с помощью гибкого зонда визуально оцениваются состояние слизистой пищевода, дыхательных путей и берется биопсия для гистологического анализа;
• Эндо-УЗИ (эндоскопическое УЗИ) - уникальный метод, совмещающий эндоскопию и ультразвук. Он помогает оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и состояние окружающих лимфоузлов.

Для оценки распространенности процесса используются:

• КТ органов грудной клетки, брюшной полости (ОБП) и малого таза (ОМТ): создают детальные «срезы» тела, выявляя метастазы в легких, печени, лимфоузлах и других органах;
• ПЭТ-КТ - наиболее точный метод для обнаружения отдаленных метастазов. Раковые клетки активно поглощают радиоактивный препарат и «светятся» на снимках;
• рентгеноскопия пищевода или желудка с контрастом. Показывает рельеф слизистой и сужения просвета, вызванные опухолью;
• УЗИ шейных лимфоузлов необходима для оценки их возможного метастатического поражения;
• молекулярно-генетическое исследование (МГИ) - это современный анализ биоптата на специфические мутации (например, HER2, MSI), необходимый для назначения таргетной или иммунотерапии.

Лечение рака

Хирургическое удаление опухоли остается главным методом, дающим шанс на полное излечение. Выбор операции зависит от локализации и стадии рака.

Операция Льюиса. Двухэтапное хирургическое вмешательство, которое проводят при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода. На первом этапе выполняется лапаротомия с мобилизацией желудка и формированием желудочной трубки.

На втором этапе проводится правосторонняя торакотомия с резекцией грудного отдела пищевода и медиастинальной лимфодиссекцией. Преимущество метода в возможности выполнения анастомоза выше уровня дуги аорты, что обеспечивает адекватные проксимальные края резекции.

Операция позволяет радикально удалить опухоль с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения: несостоятельность анастомоза, стеноз, рефлюкс, демпинг-синдром. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции достигает 40-50%.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода. Выполняется при опухолях абдоминального отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Суть вмешательства в удалении проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза.

Доступ комбинированный: лапаротомия и левосторонняя торакотомия в VII межреберье. Особенность операции в необходимости тщательной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и выполнение спленэктомии при интраоперационном выявлении метастазов в лимфоузлах ворот селезенки.

Преимущество метода в сохранение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку. В послеоперационном периоде высок риск развития рефлюкс-эзофагита, поэтому требуется длительная медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы.

Стентирование опухоли. Это паллиативный метод лечения при неоперабельном раке пищевода и кардии. Показаниями служат дисфагия III-IV степени, трахео-пищеводные свищи, необходимость в энтеральном питании. Процедура выполняется под рентгенологическим контролем с использованием саморасширяющихся металлических стентов.

Особенность метода в необходимости предварительного бужирования стриктуры и точного позиционирования стента относительно верхнего и нижнего краев опухоли. Преимущества: быстрое восстановление проходимости пищевода, минимальная инвазивность, возможность выполнения у пациентов с тяжелым общим состоянием.

Эндоскопическая диссекция. Органосохраняющий метод лечения раннего рака пищевода (T1a). Методика позволяет выполнить радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей через эндоскоп без лапаротомии.

Показаниями служат высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы, а также плоскоклеточный рак in situ. Техника включает маркировку границ опухоли, инъекцию раствора в подслизистый слой и послойную диссекцию специальными инструментами.

Преимущества: минимальная инвазивность, сохранение органа, короткий период госпитализации. Особенностью является необходимость тщательного гистологического исследования препарата для подтверждения радикальности.

При выявлении неблагоприятных факторов (глубокая инвазия, низкая дифференцировка) требуется дополнительное хирургическое лечение. Частота местных рецидивов при адекватно выполненной ESD не превышает 3-5%.

Показания и противопоказания к операции

Самым частым показанием к хирургическому лечению является гистологически подтвержденный рак пищевода I-III стадий при отсутствии отдаленных метастазов.

Операция показана при локализованных опухолях любой гистологической формы, когда возможно радикальное удаление новообразования. На ранних стадиях (T1-2N0M0) выполняется радикальное вмешательство. При местно-распространенных формах (T3-4aN0-1M0) операция проводится после неоадъювантной химиолучевой терапии.

Важное значение имеет возможность выполнения R0-резекции - полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показана расширенная лимфодиссекция. Паллиативные операции выполняются при угрожающих жизни осложнениях: дисфагии, кровотечении, трахеопищеводных свищах.

Противопоказания к радикальному лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры (позвоночник, трахею, аорту);
• тяжелое общее состояние пациента, исключающее возможность выполнения обширного оперативного вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночная и почечная недостаточность, выраженная кахексия (потеря более 15-20% массы тела).

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода возможность выполнения радикальной операции ограничена анатомическими особенностями. Решение о возможности операции принимается консилиумом с учетом всех клинических, анатомических и функциональных факторов.

Подготовка к операции

Требуется тщательное комплексное обследование, включающее:

• эзофагогастродуоденоскопию с биопсией и гистологическим исследованием;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием для оценки распространенности процесса;
• ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов;
• эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии опухоли.

Обязательны консультации онколога, торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости - кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска.

Особое внимание уделяется нутритивной подготовке - при значительном дефиците веса назначается дополнительное энтеральное или парентеральное питание. За 7-10 дней до операции проводится коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Накануне вмешательства назначаю бесшлаковую диету, механическое очищение кишечника, антибиотикопрофилактику. При высоком риске тромбоэмболических осложнений применяются низкомолекулярные гепарины.

Реабилитация

В раннем послеоперационном периоде (первые 7-10 дней) основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике тромбоэмболических осложнений, дыхательной гимнастике. Энтеральное питание начинается с жидкой пищи малыми порциями, с постепенным расширением диеты.

После выписки рекомендуется частое дробное питание 6-8 раз в день небольшими порциями, исключение продуктов, вызывающих демпинг-синдром. Обязательна профилактика рефлюкс-эзофагита - положение с приподнятым головным концом кровати, исключение наклонов после еды.

Физические нагрузки расширяются постепенно, полное восстановление занимает 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры, контрольные КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.

Прогноз и выживаемость

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и радикальности выполненной операции. Пятилетняя выживаемость при раннем раке (стадия 0-I) после радикального лечения достигает 80-90%.

При II стадии показатель составляет 30-40%, при III стадии - 15-20%. При IV стадии с отдаленными метастазами пятилетняя выживаемость не превышает 5%.

К неблагоприятным прогностическим факторам отношу:

• низкую дифференцировку опухоли;
• лимфоваскулярную инвазию;
• поражение более 4 регионарных лимфоузлов;
• положительные края резекции.

Важен также ответ на неоадъювантную терапию - при полном патоморфозе опухоли прогноз значительно улучшается. После радикального лечения необходим регулярный мониторинг: первые 2 года - каждые 3-6 месяцев с проведением КТ, эндоскопии, определением онкомаркеров.

Рекомендации и профилактика

Снизить риск помогает отказ от курения и злоупотребления алкоголем - главных факторов риска плоскоклеточного рака. Контроль веса и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) предотвращают развитие пищевода Барретта - предвестника аденокарциномы. При появлении стойких симптомов, особенно нарушения глотания, немедленно обратитесь к врачу для проведения ЭГДС.