Рак желудка

Что такое рак желудка

Рак желудка - это злокачественная опухоль желудка, которая развивается из клеток слизистой оболочки органа. Чаще всего (95%) это аденокарцинома, то есть опухоль, происходящая из железистых клеток. По мере роста опухоль может прорастать стенку желудка, поражать лимфатические узлы и давать метастазы.

С эпидемиологической точки зрения это заболевание - одна из самых серьезных проблем в онкологии. По оценкам GLOBOCAN 2024, рак желудка занимает пятое место в мире по числу новых случаев и смертей от рака. В 2024 году зарегистрировано около 980 тыс. новых случаев и около 642 тыс. смертей. Эти показатели описывают население мира и не позволяют оценить индивидуальный риск конкретного человека.

Рак желудка может возникнуть в любом возрасте, но риск повышается по мере старения. Наличие факторов риска не означает, что заболевание обязательно разовьется.

По статистике мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще женщин. Это наносит серьезный удар по трудоспособному населению, приводя к потере здоровья и снижению качества жизни в наиболее активный период.

Симптомы и признаки

Коварство рака желудка в том, что на ранних стадиях он часто протекает бессимптомно или маскируется под другие, менее опасные заболевания ЖКТ. По мере роста опухоли появляются признаки, которые нельзя игнорировать.

Основные симптомы, требующие консультации врача:

• диспепсические явления. Ухудшение аппетита, отвращение к мясу или другим ранее любимым продуктам, тошнота, тяжесть и переполнение в животе;
• астенический синдром. Нарастающая общая слабость, утомляемость, необъяснимое снижение веса;
• болевой синдром. Неприятные ощущения, дискомфорт или тупая боль в верхних отделах живота (эпигастрии);

Отдельно следует выделить симптомы, требующие срочного обращения за медицинской помощью. Эти признаки часто свидетельствуют о далеко зашедшем процессе или развитии осложнений:

1. Рвота с кровью или массой в виде «кофейной гущи», а также появление черного дегтеобразного стула (мелена).
2. Дисфагия - нарушение процесса глотания, которое возникает при локализации опухоли вблизи пищевода.
3. Постоянная рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение, может указывать на стеноз (сужение) выходного отдела желудка.
4. Усиление болей, которые могут стать опоясывающими.

Если появились рвота с кровью, черный стул, нарастающая слабость, выраженная потеря веса, постоянная рвота или нарушение глотания, обратитесь за медицинской помощью без промедления. При менее выраженных, но сохраняющихся симптомах запишитесь к врачу для очной оценки. Эти признаки могут быть связаны и с другими заболеваниями, поэтому диагноз устанавливают только после обследования.

Ранние симптомы рака желудка

На ранних стадиях рак желудка может протекать без выраженных симптомов или напоминать гастрит, язвенную болезнь и другие заболевания ЖКТ. Насторожить должны стойкая тяжесть после еды, быстрое насыщение, снижение аппетита, тошнота, необъяснимая слабость, потеря веса, анемия, дискомфорт или боль в верхней части живота.

Возможно вам будет полезна статья "Ранние признаки рака желудка - какие симптомы требуют проверки"

Симптомы рака желудка у мужчин и женщин

У мужчин и женщин основные признаки рака желудка обычно похожи: стойкая диспепсия, снижение аппетита, быстрое насыщение, слабость, потеря веса, анемия, боль или дискомфорт в эпигастрии. У мужчин заболевание встречается чаще, но это не означает, что женщинам можно игнорировать симптомы. Любые стойкие изменения пищеварения, особенно после 40 лет или при семейной истории рака желудка, требуют очной диагностики.

Причины и факторы риска

К установленным факторам риска относят хроническую инфекцию Helicobacter pylori, атрофический гастрит и кишечную метаплазию, курение, избыток соли и соленых или копченых продуктов, а также рак желудка у родственника первой линии и некоторые наследственные синдромы. Значение каждого фактора оценивают отдельно. У многих людей с факторами риска рак не развивается, а заболевание может возникнуть и без известных факторов.

• инфекционный фактор. Helicobacter pylori считается одним из главных факторов риска. Длительное хроническое воспаление, вызванное этой инфекцией, приводит к изменениям слизистой оболочки и может запустить процесс злокачественного перерождения;
• питание. Неправильные пищевые привычки играют серьезную роль. Риск повышает преобладание в рационе копченой, соленой, жареной и острой пищи. Употребление чрезмерного количества соли, нитратов и нитритов (содержатся в консервах, колбасах, некоторых овощах, выращенных с избытком удобрений);
• вредные привычки. Курение и алкоголь увеличивают вероятность заболеть;
• предраковые заболевания. К ним относят хронические болезни желудка, например атрофический гастрит, аденоматозные полипы, хроническая язва желудка;
• наследственность. Случаи рака желудка у близких родственников (родителей, братьев, сестер) повышают индивидуальный риск в 2-3 раза;
• прочие факторы. Перенесенные ранее операции, работа с асбестом и никелем, постоянный стресс также вносят свой вклад в повышение риска.

Стадии и классификация рака

Для выбора тактики и стратегии лечения используют унифицированные системы классификации. Стадии рака желудка определяют по глубине прорастания опухоли, поражению лимфатических узлов и наличию отдаленных метастазов. От стадии зависит выбор лечения: эндоскопическое удаление, операция, химиотерапия, комбинированное или паллиативное лечение. Классификация по TNM - это международный стандарт, который описывает три главных параметра заболевания:

T (Tumor - опухоль):

• Т1 - в пределах слизистой и подслизистой оболочек.
• Т2 - происходит прорастание в мышечный слой.
• Т3 - опухоль прорастает в субсерозный слой, но не поражает серозную оболочку и соседние структуры.
• T4a - опухоль поражает серозную оболочку желудка.
• T4b - опухоль прорастает в соседние структуры.

N (Nodus - узел): указывает на наличие и количество пораженных метастазами регионарных лимфоузлов (от N0 до N3).

M (Metastasis - метастазы): обозначает наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов, например, в печени или легких.

На основе комбинации T, N и M определяется стадия заболевания - от 0 до IV. Нулевая стадия - это «рак на месте», а IV стадия означает, что имеются отдаленные метастазы.

Также существуют гистологические классификации. Наиболее известна классификация по Лорену, которая делит рак желудка на два основных типа:

• интестинальный (кишечный), который чаще встречается у пожилых пациентов и мужчин, имеет более благоприятный прогноз;
• диффузный - чаще диагностируется у женщин и пациентов молодого возраста, характеризуется более агрессивным течением.

В каждом конкретном случае для верификации диагноза я назначаю расширенную лабораторную и инструментальную диагностику.

Метастазы и осложнения

При несвоевременном обнаружении рак желудка может приводить к тяжелым осложнениям: кровотечению, стенозу, прободению стенки желудка, прорастанию в соседние органы и метастазам. Эти состояния ухудшают прогноз и часто требуют срочной помощи. Среди них выделяют:

1. Кровотечение из опухоли. Происходит при повреждении или распаде опухоли. Бывает медленным, скрытым, приводит к тяжелой анемии, или массивным кровотечениям со рвотой с кровью и черным стулом.
2. Прободение стенки желудка. В результате патологического процесса формируется отверстие в стенке органа, через которое его содержимое попадает в брюшную полость.
3. Стеноз (непроходимость). Растущая опухоль полностью или частично перекрывает вход в желудок (соединение с пищеводом) или выход из него (соединение с кишечником). 4.
4. Прорастание в соседние органы. Опухоль инфильтрирует в поджелудочную, печень, толстую кишку, что сопровождается сильнейшим болевым синдромом и нарушением функции этих органов.
5. Асцит. На стадии метастазирования по брюшине (канцероматоз) происходит накопление большого количества жидкости в брюшной полости, которое вызывает увеличение живота, одышку и нарушение общего состояния.

Методы диагностики

Диагноз подтверждают по результатам ЭГДС с биопсией и морфологического исследования. После подтверждения опухоли оценивают распространенность заболевания. Обычно для этого выполняют КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием. Эндо-УЗИ, диагностическую лапароскопию, ПЭТ-КТ и другие исследования назначают по показаниям, когда их результат может изменить тактику лечения.

Точная и своевременная диагностика - основа успешного лечения рака желудка. Именно она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить точную стадию болезни. Используется комплекс методов, каждый из которых решает свою задачу.

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) - осмотр слизистой оболочки желудка с помощью гибкого зонда-эндоскопа. Позволяет не только увидеть опухоль «вживую», но и взять на анализ кусочек ткани для лабораторного исследования;
• Эндо-УЗИ (эндоскопическое УЗИ). Уникальный метод, при котором ультразвуковой датчик крепится на кончик эндоскопа. Он позволяет оценить глубину прорастания патологического очага в стенку желудка и состояние окружающих лимфоузлов, что невозможно при стандартной ЭГДС;
• КТ ОБП (органов брюшной полости) и КТ ОМТ (малого таза). Это сканирование, при котором создаются детальные послойные срезы тела. Оценивается распространенность опухоли, выявить метастазы в печени, надпочечниках, лимфоузлах брюшной полости и малого таза;
• КТ грудной клетки. Проводится для исключения метастазов в легкие и лимфоузлы средостения;
• ПЭТ (Позитронно-эмиссионная томография). Могут назначить по показаниям для уточнения распространенности заболевания. Необходимость метода определяет врач с учетом типа опухоли и уже выполненных исследований. В организм вводится специальный препарат, который активно поглощается опухолевыми клетками, заставляя их «светиться» на снимках;
• Диагностическая лапароскопия. Малоинвазивное вмешательство через небольшие проколы, которое позволяет осмотреть брюшную полость изнутри с помощью мини камеры;
• Рентгеноскопия с контрастом. Пациент выпивает бариевую взвесь, которая обволакивает стенки желудка, после чего делается серия снимков;
• Колоноскопия. Выполняется для исключения опухоли кишки у больных старше 50 лет;
• Анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9, СА 72-4). Могут использоваться для динамического контроля при диссеминированных формах заболевания. Эти показатели не подтверждают и не исключают рак желудка и не заменяют ЭГДС с биопсией и визуализирующие исследования.
• Исследование на Helicobacter pylori. Может быть рекомендовано в зависимости от клинической ситуации и задачи обследования, так как эта бактерия - ведущий фактор риска. Проводится дыхательный тест, анализ кала или биоптата;
• УЗИ шейных лимфоузлов. Проводится при подозрении на их метастатическое поражение;
• Молекулярно-генетическое исследование (МГИ). Современный метод, при котором биоптат опухоли исследуется на наличие специфических мутаций. В опухолевой ткани по показаниям определяют HER2, MSI/dMMR, PD-L1 CPS и другие биомаркеры. Набор исследований зависит от стадии заболевания и планируемого лечения.

Лечение рака желудка

Лечение рака желудка зависит от стадии заболевания, расположения опухоли, гистологического типа, наличия метастазов и общего состояния пациента. При локализованных формах заболевания хирургическое лечение часто является важной частью тактики. Его объем и сочетание с лекарственной или другой терапией зависят от стадии, расположения и биологических характеристик опухоли. Объем операции определяется индивидуально.

Решение о лечении принимают после подтверждения диагноза и стадирования. В ряде случаев обсуждают эндоскопическое лечение, операцию, лекарственную терапию, лучевое лечение или их сочетание. Индивидуальный план формирует лечащая команда.

Гастрэктомия. Радикальная операция полного удаления желудка, которая выполняется при распространенных опухолях средней и верхней трети органа, а также при инфильтративных формах рака.

Технически операция включает удаление всего желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами, с последующим формированием эзофагоеюноанастомоза.

После операции требуется тщательное наблюдение за нутритивным статусом пациента, коррекция дефицита витамина B12, профилактика демпинг-синдрома и других метаболических нарушений.

Дистальная субтотальная резекция желудка. Резекция показана при раке антрального отдела и выходного отдела желудка. Операция предполагает удаление дистальных 2/3 желудка с пилородуоденальной зоной, малым сальником и регионарными лимфоузлами.

Формируется гастродуоденоанастомоз по способу Бильрот-I или гастроеюноанастомоза по способу Бильрот-II, возможно в модификации Ру. Основное преимущество - сохранение части желудка, которое повышает качество жизни пациентов по сравнению с гастрэктомией.

Особенность операции в необходимости тщательной оценки проксимального края резекции для исключения опухолевых клеток. В послеоперационном периоде важна профилактика демпинг-синдрома и развитие железодефицитной анемии.

Проксимальная субтотальная резекция желудка. Выполняется при раке кардиального отдела и дна желудка без распространения на антральный отдел. Включает удаление проксимальных отделов желудка с абдоминальным отделом пищевода, малым сальником и регионарными лимфоузлами с формированием эзофагогастроанастомоза.

При вмешательстве проводится мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. В послеоперационном периоде высок риск развития рефлюкс-эзофагита, что требует длительной медикаментозной терапии.

Эндоскопическая диссекция. органосохраняющий метод лечения раннего рака желудка (T1a). Методика позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей через эндоскоп без лапаротомии. Возможность эндоскопического лечения оценивается только после ЭГДС, биопсии, гистологии и стадирования.

Показания и противопоказания к операции

Показания к хирургическому лечению определяются индивидуально. К общим относят:

• гистологически подтвержденный рак желудка I-III стадий;
• отдельные формы раннего рака желудка, соответствующие критериям эндоскопического лечения. Возможность такого вмешательства оценивают после ЭГДС, эндо-УЗИ, морфологического исследования и стадирования. Решение зависит от глубины инвазии, размера, изъязвления, степени злокачественности и других характеристик опухоли;
• локализованные формы для радикальной гастрэктомии или субтотальной резекции;
• паллиативные вмешательства при осложненных формах (стеноз, кровотечение);

При определении объема операции учитываем:

• локализацию опухоли (проксимальный отдел, тело, антральный отдел);
• гистологический тип и степень дифференцировки;
• возраст пациента и сопутствующую патологию;
• необходимость выполнения лимфодиссекции D1+/D2.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению включают:

• диссеминированный процесс с отдаленными метастазами;
• прорастание опухоли в несмещаемые структуры;
• тяжелое общее состояние (индекс Карновского <40%);
• декомпенсированные сопутствующие заболевания.

Относительные противопоказания:

• высокий операционно-анестезиологический риск;
• выраженная нутритивная недостаточность;

Каждый случай обсуждаем на мультидисциплинарном консилиуме для определения оптимальной тактики. При невозможности радикального лечения рассматриваю варианты паллиативной и симптоматической терапии.

Подготовка к операции

План подготовки зависит от объема операции, сопутствующих заболеваний, нутритивного статуса, анемии и риска осложнений. Необходимые анализы, консультации, питание, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений назначает лечащая команда по протоколу стационара.

Подготовка начинается с комплексного обследования:

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием;
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки с контрастированием или ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса;
• диагностическая лапароскопия при подозрении на канцероматоз брюшины.

Обязательны консультации онколога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости - кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска.

Повышенное внимание уделяется нутритивной подготовке, при значительном дефиците веса назначается дополнительное энтеральное или парентеральное питание. За 7-10 дней до операции проводится коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Накануне вмешательства подключается бесшлаковая диета, механическое очищение кишечника, антибиотикопрофилактика. При высоком риске тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины.

Как проходит операция при раке желудка

Операция при раке желудка планируется индивидуально. Врач учитывает стадию заболевания, расположение опухоли, данные биопсии, наличие метастазов и операционный риск. При раннем раке может рассматриваться эндоскопическое удаление опухоли. При локализованных формах выполняют резекцию части желудка или гастрэктомию с удалением регионарных лимфоузлов.

Сколько длится операция, заранее можно сказать только ориентировочно: это зависит от объема вмешательства, анатомических особенностей и необходимости расширенной лимфодиссекции. После операции пациенту нужен план питания, контроль веса, профилактика дефицитов и регулярное наблюдение у онколога.

После лечения врач составляет индивидуальный план наблюдения. Частота визитов и набор обследований зависят от стадии, проведенного лечения, состояния пациента и появления новых симптомов. Универсального графика КТ для всех пациентов нет.

Жизнь после операции при раке желудка

Жизнь после операции при раке желудка зависит от объема вмешательства: эндоскопического удаления, резекции части желудка или гастрэктомии. Восстановление обычно занимает несколько месяцев и включает постепенное расширение питания, контроль веса, профилактику дефицита витамина B12, железа и других нарушений. В раннем послеоперационном периоде (первые 7-10 дней) основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике осложнений, дыхательной гимнастике.

Энтеральное питание начинается с жидкой пищи малыми порциями, с постепенным расширением диеты. После выписки рекомендуется частое дробное питание 6-8 раз в день, исключение продуктов, вызывающих демпинг-синдром.

Обязательна пожизненная заместительная терапия витамином B12 после гастрэктомии. Физические нагрузки расширяются постепенно, полное восстановление занимает 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры, контрольные КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.

Возможно вам будет интересна статья "Жизнь после удаления желудка - питание, восстановление и наблюдение".

Прогноз и выживаемость

Прогноз нельзя корректно определить только по названию стадии или по данным из интернета. На него влияют распространенность опухоли, ее гистологический и молекулярный профиль, ответ на лечение, полнота обследования и общее состояние пациента. Статистические показатели описывают группы пациентов и не предсказывают исход в конкретном случае.

Прогноз при раке желудка после операции зависит от стадии заболевания, радикальности удаления опухоли, поражения лимфатических узлов, гистологического типа, ответа на лекарственное лечение и общего состояния пациента. Поэтому прогноз и выживаемость нельзя оценивать только по названию диагноза - их обсуждают после стадирования и выбора тактики лечения.

Стадия заболевания на момент диагностики. Прогноз зависит от стадии, характеристик опухоли, проведенного лечения и состояния пациента. По данным RUSSCO, при стадиях 0-IA пятилетняя выживаемость может превышать 90%. Этот показатель описывает группы пациентов и не предсказывает индивидуальный исход.

Важно понимание, распространилась ли опухоль в лимфатические узлы. Отсутствие метастазов в лимфоузлах (N0) - благоприятный признак. Роль играет и гистологический тип опухоли. Значимым является фактор распространения опухоли по брюшине. Диффузный тип часто имеет менее оптимистичный прогноз.

Подробнее этот вопрос освещен в материале "Выживаемость и прогноз при раке желудка"

Можно ли оценить выживаемость без операции

Выживаемость без операции зависит от стадии рака желудка, распространенности опухоли, наличия метастазов, осложнений и возможности лекарственного или паллиативного лечения. Если радикальная операция невозможна, задача врача - подобрать лечение, которое поможет контролировать заболевание, уменьшить симптомы и сохранить качество жизни настолько, насколько это возможно.

Профилактика рака желудка

Снизить риск развития рака желудка можно, предлагаю простые, но эффективные меры:

• контроль Helicobacter pylori. При выявлении инфекции пройдите курс эрадикационной терапии, назначенный врачом;
• правильно питайтесь. Сведите к минимуму копчености, соленья, колбасы и красное переработанное мясо;
• откажитесь от курения и ограничьте алкоголь;
• лечите фоновые заболевания. Не запускайте хронический гастрит, особенно атрофический, и удаляйте полипы желудка.

Больше о профилактике рака желудка в статье "Профилактика рака желудка - H. pylori, питание и наблюдение"

Не игнорируйте «желудочные» симптомы, особенно если они стойкие. Своевременный визит к гастроэнтерологу и выполнение ЭГДС могут спасти вам жизнь.