Рак поджелудочной железы

Определение заболевания

Рак поджелудочной железы (РПЖ) - это одна из самых агрессивных и прогностически неблагоприятных злокачественных патологий в моей практике. Как онколог я знаю, насколько сложна и опасна эта болезнь. Для лучшего понимания, посмотрим на цифры.

РПЖ представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из клеток поджелудочной железы, чаще всего из ее протокового эпителия (протоковая аденокарцинома). Согласно глобальной статистике GLOBOCAN, в 2020 году в мире было зарегистрировано свыше 495 тысяч новых случаев.

Около 466 тысяч пациентов скончались от этого заболевания. РПЖ занимает 9-е место в структуре онкологической смертности в мире. В Российской Федерации ситуация также вызывает тревогу. В 2021 году было зарегистрировано 19 106 новых случаев.

К сожалению, этот тип рака лидирует по доле запущенных случаев - больше половины выявляются уже на IV стадии, что коренным образом влияет на все последующее лечение и прогноз.

Симптомы и признаки

Коварство рака поджелудочной железы в его длительном бессимптомном течении. Ранние признаки часто неспецифичны и маскируются под другие заболевания ЖКТ. Я нередко наблюдаю, когда пациенты приходят с жалобами на дискомфорт в животе, а дальнейшая диагностика показывает развитие опухоли поджелудочной железы.

К ранним «тревожным звоночкам» можно отнести:

• тупые боли в эпигастрии или правом подреберье, которые иррадиируют в спину; немотивированную потерю веса;
• ухудшение аппетита;
• общая слабость.

Однако существуют симптомы, при появлении которых требуется немедленное обращение к врачу и срочное обследование. В первую очередь, это механическая желтуха - пожелтение склер и кожи, с кожным зудом и потемнением мочи. Она возникает при сдавлении опухолью общего желчного протока.

Также тревогу должна вызывать остро возникшая, плохо контролируемая боль в верхних отделах живота, и сахарный диабет, манифестирующий в зрелом возрасте без видимых причин. Он может быть как причиной, так и следствием РПЖ. Любой из этих симптомов - прямое показание к углубленному обследованию, включая КТ брюшной полости.

Причины развития

Этиология РПЖ до конца не ясна, однако эпидемиологические исследования четко выделяют группу факторов риска. Их принято делить на немодифицируемые и модифицируемые.

К первым относятся:

• возраст (пик заболеваемости - 71 год);
• мужской пол (заболеваемость у мужчин выше);
• этническая принадлежность;
• группа крови (риск выше у лиц с группами А и В по сравнению с группой О);
• отягощенный семейный анамнез.

Наличие двух и более родственников первой линии родства с РПЖ увеличивает риск в 9 раз, а при трех и более - в 32 раза, что указывает на сильную генетическую предрасположенность (часто связанную с мутациями в генах BRCA2, PALB2). Среди модифицируемых факторов лидирует курение, которое повышает риск на 74% по сравнению с некурящими.

Важную роль играют:

• ожирение (увеличение риска на 10% на каждые 5 единиц ИМТ);
• хронический панкреатит (повышает риск в 13 раз);
• сахарный диабет 1-го и 2-го типа (риск выше примерно в 2 раза);
• злоупотребление алкоголем (при потреблении >30 г/сутки).

Классификация рака

Для определения тактики лечения и прогноза я использую международную классификацию TNM и стадирование по системе AJCC/UICC. По актуальным клиническим рекомендациям RUSSCO (2023), стадирование РПЖ выглядит следующим образом:

T (опухоль): оценивается размер и распространенность первичной опухоли (T1-T4). Важно отношение опухоли к сосудам - верхней брыжеечной артерии и чревному стволу. Их вовлечение (T4) делает опухоль изначально нерезектабельной.

N (регионарные лимфатические узлы): N0 - нет метастазов в лимфоузлах; N1-N2 - наличие и количество пораженных лимфоузлов.

M (отдаленные метастазы): M0 - нет отдаленных метастазов; M1 - есть отдаленные метастазы (чаще в печень, брюшину, легкие).

На основе комбинации T, N и M определяется стадия заболевания от 0 до IV. Резектабельность (возможность хирургического удаления) опухоли определяется как:

• резектабельный. Опухоль не затрагивает ключевые артериальные и венозные структуры.
• погранично резектабельный. Имеется ограниченное вовлечение сосудов, при котором резекция технически возможна, но сопряжена с высоким риском.
• нерезектабельный (местно-распространенный). Опухоль прорастает в критически важные артерии, что делает радикальную операцию невозможной.
• метастатический. Имеются отдаленные метастазы (стадия IV).

Осложнения

Рак поджелудочной железы приводит к тяжелым, часто жизнеугрожающим осложнениям и многие требуют паллиативных вмешательств. Наиболее частым становится механическая желтуха, вызванная сдавлением холедоха, которая без декомпрессии приводит к печеночной недостаточности.

Другое грозное осложнение - дуоденальная непроходимость из-за прорастания или сдавления двенадцатиперстной кишки, которая проявляется неукротимой рвотой. Опухоль может вызывать выраженный болевой синдром вследствие инвазии в нервные сплетения.

Нередко развивается тромбоз воротной или селезеночной вен, ведущий к портальной гипертензии и асциту. Кроме того, сама опухоль может стать причиной острого панкреатита. Все эти состояния резко ухудшают качество жизни пациента и требуют активного паллиативного лечения.

Методы диагностики

Для верификации диагноза, определения стадии и оценки резектабельности опухоли я использую комплекс современных методов:

• анализы на онкомаркеры. Среди них основной маркер - CA 19-9. Его используют не для скрининга, а для мониторинга ответа на лечение и раннего выявления рецидивов. Хромогранин А исследуют при подозрении на нейроэндокринную опухоль;
• КТ ОБП (органов брюшной полости) с контрастом - применяется для оценки первичной опухоли, ее отношения к сосудам и выявления метастазов в печени;
• МРТ ОБП/МРТ ОМТ (органов малого таза) - более точный метод для оценки мелких очагов в печени и состояния билиарного тракта;
• Эндо-УЗИ - высокоточный метод, позволяющий детально оценить опухоль, провести тонкоигольную биопсию и оценить состояние перипанкреатических лимфоузлов;
• ПЭТ (ПЭТ-КТ) - используется для выявления отдаленных метастазов, которые не видны на КТ;
• УЗИ ОБП, забрюшинного пространства - часто первый метод диагностики, но его точность ограничена;
• КТ грудной клетки, УЗИ шейно-надключичной области - выполняются для поиска отдаленных метастазов;
• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) - важна для оценки проходимости двенадцатиперстной кишки;
• диагностическая лапароскопия - применяется для выявления мелких перитонеальных метастазов, не видимых на КТ, что позволяет избежать напрасной лапаротомии.

Лечение рака

Лечение РПЖ мультидисциплинарное, но единственным методом, позволяющим надеяться на излечение, остается радикальная хирургия. Хирургическое лечение часто дополняется адъювантной (послеоперационной) или неоадъювантной (предоперационной) химио- и лучевой терапией.

Гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Радикальное хирургическое вмешательство при опухолях головки поджелудочной железы, терминального отдела общего желчного протока и дуоденального сосочка.

Объем операции включает удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, дистального отдела желудка, всей двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока и желчного пузыря с восстановлением непрерывности ЖКТ путем наложения трех анастомозов:

• панкреатоеюноанастомоза;
• гепатикоеюноанастомоза;
• гастроеюноанастомоза.

Обязательным этапом является расширенная лимфодиссекция. Послеоперационные осложнения включают несостоятельность панкреатического анастомоза (10-15%), кровотечение, задержку эвакуации из желудка.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы. Выполняется при злокачественных опухолях тела и хвоста органа. Объем операции включает удаление тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой и регионарными лимфоузлами.

Доступ - верхнесрединная лапаротомия или подреберный разрез. Особенность операции в необходимости тщательного выделения селезеночных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. Основное преимущество метода - сохранение панкреатодуоденального комплекса, и снижение риска экзокринной недостаточности.

Панкреатэктомия. Полное удаление поджелудочной железы, которое выполняется при интраоперационном выявлении положительного края резекции после частичной панкреатэктомии, а также при наследственных синдромах с высоким риском развития рака.

Объем операции включает удаление всей поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, дистального отдела желудка, желчного пузыря и терминального отдела общего желчного протока.

Метод предполагает пожизненную заместительную терапию: инсулинотерапию и прием панкреатических ферментов. Преимущество панкреатэктомии в снижении риска развития рецидива в оставшейся части железы. Но качество жизни пациентов ухудшается из-за развития лабильного сахарного диабета и необходимости строгого соблюдения диеты.

Стентирование желчного протока. Эндоскопическое стентирование желчных протоков применяется как паллиативный метод, который проводят при нерезектабельном раке головки поджелудочной железы с синдромом механической желтухи. Проводится под рентгенологическим контролем с использованием саморасширяющихся металлических или пластиковых стентов.

Показания включают нарушение оттока желчи, кожный зуд, холангит. Особенностью является необходимость предварительной папиллосфинктеротомии и бужирования стриктуры. Преимущества метода: минимальная инвазивность, быстрое достижение эффекта, возможность выполнения у пациентов с тяжелым общим состоянием.

Осложнения включают миграцию стента, окклюзию стента опухолевыми массами, холангит, кровотечение. Средняя продолжительность функционирования пластиковых стентов составляет 3-4 месяца, металлических - 6-9 месяцев. Процедура позволяет улучшить качество жизни пациентов и подготовить их к химиотерапии.

Формирование обходных анастомозов. Выполняется при нерезектабельном раке головки железы с синдромом механической желтухи и нарушением пассажа по двенадцатиперстной кишке. Часто выполняется гепатикоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз.

Показания включают невозможность эндоскопического стентирования, рецидивирующие холангиты, дуоденальную непроходимость. Особенность операции в необходимости тщательного выделения гепатикохоледоха выше уровня опухолевой стриктуры.

Преимущество метода в длительном эффекте и возможности одновременного решения нескольких проблем. Однако летальность после паллиативных операций достигает 10-15%, а частота осложнений - 25-30%. Решение о выборе метода принимается индивидуально с учетом общего состояния пациента и технических возможностей.

Показания и противопоказания к операции

Главным показанием к хирургическому лечению является резектабельный рак поджелудочной железы, соответствующий определенным критериям:

• отсутствие отдаленных метастазов;
• отсутствие вовлечения верхней брыжеечной артерии и воротной вены;
• сохраненная проходимость чревного ствола.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), при поражении тела и хвоста - дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

Показанием к тотальной панкреатэктомии служит мультифокальное поражение железы или интраоперационные находки. При погранично резектаемых опухолях операция может выполняться после успешной неоадъювантной химиолучевой терапии.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, брюшина);
• местно-распространенный нерезектабельный процесс с вовлечением магистральных сосудов (верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, воротная вена);
• тяжелое общее состояние пациента с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Относительными противопоказаниями являются:

• выраженная кахексия (потеря более 10-15% массы тела);
• декомпенсированный сахарный диабет;
• печеночная недостаточность;
• старческий возраст (более 80 лет) при наличии сопутствующей патологии.

При выявлении канцероматоза брюшины или множественных метастазов выполнение радикальной операции считается нецелесообразным. Решение о возможности хирургического лечения принимается мультидисциплинарной командой после тщательного обследования и оценки всех клинических параметров.

Подготовка к операции

Проводится тщательное обследование:

• МСКТ брюшной полости с контрастированием для оценки резектабельности;
• ЭндоУЗИ с биопсией;
• МРХПГ для оценки состояния желчных протоков;
• ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов.

Обязательны консультации хирурга-онколога, анестезиолога, терапевта, эндокринолога. Особое внимание уделяется коррекции нутритивного статуса - при необходимости назначается парентеральное питание. При механической желтухе выполняется предоперационное билиарное дренирование.

Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, анемии, гипоальбуминемии. За 7-10 дней до операции отменяются антикоагулянты и антиагреганты. Накануне вмешательства - бесшлаковая диета, очистительная клизма, антибиотикопрофилактика.

Реабилитация

Реабилитация после операций на поджелудочной железе сложная и длительная. В раннем послеоперационном периоде (10-14 дней) пациенты находятся в отделении интенсивной терапии. Основные направления: адекватное обезболивание, инфузионная терапия, парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное.

Обязателен контроль дренажей, показателей крови, ферментов поджелудочной железы. После выписки назначается пожизненная заместительная терапия: панкреатические ферменты (по 25-50 тыс. ЕД с основными приемами пищи), инсулинотерапия при тотальной панкреатэктомии.

Прогноз и выживаемость

Чаще всего прогноз при раке поджелудочной железы, к сожалению, остается одним из самых неблагоприятных в онкологии. Пятилетняя выживаемость составляет около 10%. Основная причина - поздняя диагностика, при которой более половины случаев выявляются на IV стадии. Для пациентов с локализованной резектабельной опухолью, перенесших радикальную операцию, пятилетняя выживаемость повышается до 20-30%.

Однако даже после успешного хирургического лечения высок риск рецидива. На прогноз напрямую влияют стадия заболевания, возможность радикального удаления опухоли, ответ на химиотерапию и общее состояние пациента. Эти цифры подчеркивают острую необходимость в разработке эффективных методов скрининга и ранней диагностики.

Профилактика

Поскольку методов скрининга для общей популяции не существует, важную роль играет профилактика, направленная на устранение модифицируемых факторов риска.

Для пациентов я рекомендую полный отказ от курения (включая электронные сигареты), ограничение потребления алкоголя, поддержание нормальной массы тела (ИМТ < 25) за счет сбалансированного питания и регулярной физической активности.

Также необходим контроль уровня сахара в крови. Пациентам с отягощенным семейным анамнезом (2 и более случаев РПЖ у родственников 1-й линии) показано медико-генетическое консультирование.