Рак сигмовидной кишки

Определение заболевания

Рак сигмовидной кишки - опухоль, которая развивается в сигмовидном отделе толстой кишки. Этот отдел получил свое название из-за S-образной формы и находится между нисходящей ободочной кишкой и прямой кишкой. Его основная функция - окончательное формирование каловых масс и всасывание воды. Опухоль возникает из клеток слизистой оболочки кишки, которые начинают бесконтрольно делиться, образуя злокачественное образование.

Как показывает практика, рак сигмовидной кишки, по сравнению с другими локализациями, встречается довольно часто - примерно 40% случаев от общего числа больных колоректальным раком.

Характерная особенность этой формы онкологии - высокая частота метастазирования в печень. По данным крупных обзоров и клинических рекомендаций, печеночные метастазы при колоректальном раке (включая сигмовидную кишку) выявляются у около 30–60% пациентов в течение болезни: у ~20-25% - уже на момент диагноза, и еще у ~20-50% развиваются позже. В последние десятилетия наблюдается тенденция к росту заболеваемости практически во всех странах, включая Россию.

Симптомы и признаки

Рак сигмовидной кишки опасен тем, что на начальных стадиях протекает латентно, то есть скрыто. Я считаю, что это связано с анатомией и достаточно широким просветом кишки. Однако по мере роста опухоли появляются симптомы, на которые важно обратить внимание.

Обозначим ранние признаки, которые должны насторожить:

• неспецифические симптомы - повышенная утомляемость, слабость, небольшое беспричинное повышение температуры тела;
• изменения характера стула - запоры и диарея без конкретных причин;
• дискомфорт в животе - метеоризм, урчание;
• регулярные боли в левой половине живота, которые могут носят схваткообразный характер;
• появление примесей в кале - слизи, крови.

На этом этапе уже следует обратиться к врачу, сдать анализы и при необходимости пройти расширенную диагностику, которая покажет изменения в кишечнике.

Симптомы, требующие немедленного посещения онкопроктолога:

• появление видимой крови в кале или изменение его цвета на темный;
• длительные запоры, не поддающиеся обычному лечению;
• настойчивые ложные позывы к дефекации (тенезмы);
• выраженный болевой синдром в животе;
• признаки кишечной непроходимости, например задержка стула и газов, вздутие живота, тошнота, рвота;
• общие признаки - сильная потеря веса без диет, выраженная бледность кожи (возможный признак анемии из-за хронической кровопотери).

По мере прогресса заболевания возникают симптомы интоксикации, связанные с распадом опухоли - землистый цвет кожи, сильная слабость, истощение (кахексия). При появлении метастазов могут присоединиться симптомы нарушения функции других органов, чаще всего печени (желтуха, увеличение объема живота).

Отмечу, что многие из этих симптомов относятся и к другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Но любой из признаков, особенно если он сохраняется более двух недель, становится поводом для обращения к врачу (терапевту, гастроэнтерологу или проктологу) чтобы пройти диагностику.

Причины развития

Развитие онкологии связано с комплексом различных факторов. Здесь часто задерживаются каловые массы, которые продлевают контакт слизистой оболочки с потенциальными канцерогенами.

Основные факторы риска включают:

• пищевые привычки - преобладание в рационе жареной, острой пищи, продуктов животного происхождения при недостатке клетчатки, овощей и фруктов. Такое питание приводит к повышенной выработке желчи и замедлению перистальтики;
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия) - сидячая работа и недостаток физической активности способствуют застою содержимого в кишечнике и развитию запоров;
• хронические патологии ЖКТ - колиты, болезнь Крона, дивертикулез, атония кишечника в пожилом возрасте повышают риск озлокачествления клеток;
• генетическая предрасположенность - наличие в семейном анамнезе колоректального рака, наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча);
• доброкачественные новообразования - полипы толстой кишки, особенно аденоматозные, склонны к малигнизации;
• вредные привычки - злоупотребление алкоголем и курение оказывают общее канцерогенное действие на организм;
• возрастные изменения - большинство случаев диагностируется у людей старше 40 лет, с пиком заболеваемости в 60-65 лет.

К дополнительным факторам я отношу ожирение, сахарный диабет, неблагоприятную экологическую обстановку и действие вредных производственных факторов.

Классификация рака

Рак сигмовидной кишки классифицируется по нескольким критериям, которые позволяют определить нам оптимальную тактику лечения и прогноз заболевания.

По гистологическому строению (типу клеток) выделяют:

1. Аденокарцинома - самый распространенный тип (около 80% случаев), развивается из железистых клеток слизистой. Бывает высокодифференцированной (менее агрессивная), умеренно дифференцированной и низкодифференцированной (наиболее агрессивная).
2. Перстневидно-клеточная форма - редкая форма, характеризующаяся наличием специфических клеток, напоминающих перстни (из-за большого количества слизи в цитоплазме). Имеет неблагоприятный прогноз и быстрое метастазирование.
3. Слизистая (муцинозный) форма - образована муцинозными клетками, продуцирующими большое количество слизи. Также характеризуется неблагоприятным прогнозом.

По характеру роста опухоли делят на:

• Экзофитные - растут в просвет кишки, напоминая полип на широком основании или ножке;
• Эндофитные - распространяются вдоль стенки кишки, инфильтруя ее ткани и сужая просвет;
• Смешанные - сочетают признаки обоих типов роста.

Стадирование проводится по системе TNM и учитывает три компонента:

• T (tumor) - размер и распространенность опухоли;
• N (nodes) - наличие и количество пораженных лимфатических узлов;
• M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов;

На основе этой системы выделяют четыре стадии заболевания:

Стадия 0 (Tis, N0, M0) - преинвазивный рак, опухоль находится в пределах слизистой, не прорастая в более глубокие слои;

Стадия I (T1-2, N0, M0) - прорастает в подслизистый и мышечный слои, но не выходит за пределы стенки кишки. Регионарные лимфоузлы не поражены, метастазов нет;

Стадия II делится на подстадии:

• IIA (T3, N0, M0) - прорастание во все слои кишечной стенки;
• IIB (T4a, N0, M0) - прорастание в висцеральную брюшину;
• IIC (T4b, N0, M0) - прорастание в соседние органы и ткани;

Стадия III также имеет подстадии с учетом степени поражения лимфоузлов:

• IIIA (T1-2, N1/N1c, M0 или T1, N2a, M0) - в пределах стенки кишки с поражением 1-3 лимфоузлов;
• IIIB (T3-4a, N1/N1c, M0 или T2-3, N2a, M0 или T1-2, N2b, M0) - прорастание во все слои с поражением 1-3 лимфоузлов;
• IIIC (T4a, N2a, M0 или T3-4a, N2b, M0 или T4b, N1-2, M0) - распространенная опухоль с поражением 4 и более лимфоузлов.

Стадия IV (любая T, любая N, M1) - характеризуется наличием отдаленных метастазов в других органах.

Определение стадии необходимо для выбора тактики лечения и прогнозирования его результатов. Подчеркну - чем раньше выявлена опухоль, тем выше шансы на успешное лечение и длительную ремиссию.

Осложнения

В моей практике рак сигмовидной кишки, если его не лечить, часто дает осложнения. Наиболее часто встречается кишечная непроходимость из-за перекрытия просвета кишки опухолью. Она требует экстренного хирургического вмешательства. Также возможны перфорация стенки кишки, кровотечения, воспалительные процессы и образование свищей. При метастазировании нарушаются функции пораженных органов - печени, легких, брюшины. Действия врача зависят от текущей клинической ситуации.

Методы диагностики

Для диагностики рака сигмовидной кишки я назначаю пациентам комплекс исследований:

• анализ кала на скрытую кровь, который показывает минимальные кровотечения;
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) - оценивает динамику лечения;
• биопсия и гистология - определяют тип опухолевых клеток;
• ирригоскопия - рентген с контрастом показывает контуры кишки;
• колоноскопия - основной метод визуализации и забора материала;
• КТ грудной клетки и ОБП - оценивает распространенность процесса;
• молекулярно-генетическое исследование - выявляет мутации для таргетной терапии;
• ПЭТ-КТ - обнаруживает метастазы по всему организму.

Лечение рака

В своей практике я применяю следующие хирургические методики:

Левосторонняя гемиколэктомия. Расширенное вмешательство, в ходе которого удаляется не только сигмовидная кишка, но и нисходящий отдел ободочной кишки, а также часть поперечной ободочной кишки.

Показанием служат обширные или высоко расположенные опухоли, а также необходимость удаления всей зоны, дренируемой основными лимфатическими коллекторами. После резекции я формирую анастомоз (соединение) между поперечной ободочной и прямой кишкой.

Главное преимущество левосторонней гемиколэктомии - ее радикальность. Она позволяет удалить большой сегмент кишки вместе с регионарным лимфооттоком, чтобы максимально снизить риск местного рецидива.

Однако это более травматичная операция по сравнению со стандартной резекцией, требующая от хирурга высокого мастерства для формирования надежного анастомоза. Восстановительный период здесь более длительный.

Лимфодиссекция D2-D3 - обязательная и важная часть любой операции по удалению опухоли в кишечнике. Я удаляю не только первичную опухоль, но и региональные лимфатические узлы, через которые распространяются раковые клетки. Стандартом при радикальных операциях является лимфодиссекция уровня D3.

При этом удаляются лимфоузлы вдоль основных сосудов, питающих этот отдел кишки (прямые, промежуточные и главные узлы). Такое вмешательство преследует две цели: точное стадирование заболевания и его радикальное лечение.

Гистологическое исследование удаленных узлов позволяет определить реальную распространенность процесса и необходимость последующей химиотерапии. Качественно выполненная лимфодиссекция улучшает отдаленные результаты и снижает рецидив.

Резекция сигмовидной кишки - наиболее часто выполняемая операция при раке сигмовидной кишки. Ее суть - удаление пораженного сегмента кишки в пределах здоровых тканей с обязательным удалением мезоколона (брыжейки) с региональными лимфоузлами.

Главное преимущество метода в органосохранности и меньшей травматичности по сравнению с гемиколэктомией. Объем удаляемой кишки индивидуален и зависит от локализации и размеров опухоли. После резекции формируется анастомоз между нисходящим отделом и верхнеампулярным отделом прямой кишки.

Вмешательство может выполняться как открытым, так и лапароскопическим доступом. Последний предпочтительнее благодаря меньшей травме передней брюшной стенки, сокращению сроков восстановления и хорошему косметическому эффекту. Резекция обеспечивает радикальное излечение при локализованных формах рака.

Стентирование опухоли. Процедура относится к паллиативным эндоскопическим вмешательствам либо в качестве “моста” перед резекцией, когда на первом этапе необходимо ликвидировать явления острой кишечной непроходимости. Ее основная цель - восстановить проходимость кишки при стенозирующей (суживающей просвет кишки) опухоли, вызывающей острую или хроническую кишечную непроходимость. Под контролем эндоскопа в суженный опухолью просвет кишки устанавливается саморасправляющийся металлический стент, который механически расширяет просвет.

Он позволяет избежать экстренной операции по наложению стомы у ослабленных пациентов с тяжелым общим состоянием или при наличии отдаленных метастазов.

Стентирование дает время для подготовки пациента к химиотерапии или для выполнения отсроченной радикальной операции в более благоприятных условиях.

Показания и противопоказания к операции

Показанием к операции является гистологически подтвержденный рак сигмовидной кишки. Вмешательство необходимо при любой стадии заболевания, но его объем и цели различаются. Например, при локализованных опухолях (I-III стадии) цель - радикальное удаление новообразования. Если есть отдаленные метастазы (IV стадия), операция часто носит паллиативный характер и направлена на предотвращение кишечной непроходимости, устранение кровотечения или болевого синдрома, чтобы улучшить качество жизни пациента.

К противопоказаниям относятся:

• декомпенсированные заболевания жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек);
• некупируемые нарушения свертываемости крови;
• острые инфекции или тяжелая сопутствующая патология, требуют коррекции и стабилизации состояния пациента перед плановым вмешательством.

Окончательное решение всегда принимается консилиумом врачей с учетом всех рисков.

Подготовка к операции

Подготовка начинается с комплексного обследования:

• КТ органов брюшной полости и грудной клетки для уточнения стадии;
• анализы крови, включая онкомаркеры;
• оценка функции сердца и легких.

Обязательным этапом является консилиум с участием онколога, хирурга и химиотерапевта. За 2-3 дня до операции пациент переходит на бесшлаковую диету.

Накануне вмешательства проводится механическое очищение кишечника и начинается антибактериальная профилактика. Также с пациентом беседует анестезиолог, подбирая оптимальный вид обезболивания.

Реабилитация

Реабилитация начинается сразу после операции. В первые сутки активизируем пациента - сажаем в кровати, а на следующий день помогаем ходить, что предотвращает осложнения. Важнейшая задача на этом этапе в восстановлении работы кишечника. Для этого я назначаю раннее энтеральное питание.

Болевой синдром купируется современными анальгетиками. После выписки основные рекомендации касаются диеты - дробное питание, исключение газообразующих продуктов.

Постепенно расширяется физическая активность - рекомендуются пешие прогулки. Окончательное восстановление занимает 2-3 месяца, после чего многие пациенты возвращаются к привычной жизни. Весь период сопровождается наблюдением онколога.

Прогноз и выживаемость

Я считаю, что прогноз при раке сигмовидной кишки зависит от стадии заболевания на момент операции.

При I стадии, когда опухоль не вышла за пределы слизистой оболочки, пятилетняя выживаемость достигает 90-95%.

При II стадии, когда опухоль проросла всю стенку кишки, но нет поражения лимфоузлов, этот показатель составляет 70-85%.

При III стадии (с метастазами в регионарные лимфоузлы) прогноз варьируется от 50% до 70%, и обязательным элементом лечения становится адъювантная химиотерапия.

При IV стадии с отдаленными метастазами прогноз серьезный, но современные методы лечения позволяют значительно продлить жизнь и контролировать симптомы болезни. Регулярное наблюдение после лечения критически важно.

Рекомендации и профилактика

Основные рекомендации, которые я даю пациентам:

• регулярное обследование после 45 лет (колоноскопия 1 раз в 5 лет);
• сбалансированное питание с высоким содержанием клетчатки;
• ограничение красного мяса и алкоголя;
• поддержание нормального веса;
• физическая активность;
• полный отказ от курения.