Рак ободочной кишки

Определение заболевания

Рак в ободочной кишке начинается со слизистой оболочки. Часто «стартовой площадкой» становятся полипы: не каждый полип опасен, но некоторые со временем могут перерождаться, и именно поэтому их обычно удаляют при эндоскопии.

По мере роста опухоль может прорастать стенку кишки, сужать ее просвет и приводить к кишечной непроходимости. Раковые клетки способны распространяться по крови и лимфатическим путям - чаще в печень и легкие.

Чтобы понять масштаб проблемы в России, достаточно взглянуть на статистику. РОК стабильно входит в число самых распространенных видов рака. По данным за 2021 год, он занял четвертое место, уступая только раку молочной железы, кожи и раку легких. На его долю пришлось более 7% от всех онкологических диагнозов.

Тенденция отмечается в неуклонном росте числа заболевших. Всего за десять лет (с 2011 по 2021 год) количество новых случаев выросло более чем на 25%. Если в 2011 году диагноз был установлен примерно 33 тысячам человек, то в 2021 году - уже более чем 41 тысяче. Такая статистика говорит о том, что проблема становится все более актуальной.

Если же рассматривать общую картину в мире, то рак ободочной и прямой кишки вместе взятые вообще занимают третье место по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей. Посмотрим на причины, факторы развития РОК, проследим симптомы и основные хирургические методы лечения, которые я использую в практике.

Симптомы и признаки

На ранних стадиях заболевание может протекать малозаметно. Меня настораживает не «один симптом», а устойчивые изменения, которые держатся неделями, или появление признаков кровопотери.

Боль в животе — что важно учитывать:

• При поражении правых отделов боли чаще разлитые, могут сопровождаться анемией из-за хронической кровопотери.
• При поражении левых отделов боли нередко сочетаются с вздутием и склонностью к запорам из-за сужения просвета кишки.

Другие сигналы, которые требуют проверки:

• кровь в стуле или положительный тест на скрытую кровь;
• стойкие изменения стула (запоры/диарея, «ленточный» стул);
• дискомфорт, урчание, метеоризм, ощущение неполного опорожнения;
• немотивированная потеря веса, снижение аппетита;
• нарастающая слабость, признаки анемии;
• редкий, но важный признак — пальпируемое образование в животе.

Обычно на приеме я уточняю длительность симптомов, оцениваю анализы и результаты эндоскопии/КТ и составляю план дообследования, если он нужен.

Локализация

Локализация опухоли влияет не только на симптомы, но и на тактику лечения. Во всех вариантах диагноз обычно подтверждают колоноскопией с биопсией, а для оценки распространенности процесса используют КТ и другие методы стадирования. При локализованном раке основой лечения чаще всего остается резекция пораженного отдела кишки вместе с регионарными лимфоузлами.

Рак восходящей ободочной кишки

Восходящая ободочная кишка относится к правым отделам толстой кишки. Опухоли этой зоны нередко растут скрыто и дольше не вызывают выраженной непроходимости, поэтому у части пациентов сначала появляются слабость, железодефицитная анемия, снижение аппетита, потеря веса или периодические боли в животе, а не яркие местные симптомы.

Диагноз подтверждают колоноскопией с биопсией и КТ. Если опухоль операбельна, обычно рассматривают правостороннюю гемиколэктомию с удалением регионарных лимфоузлов.

Опухоль печеночного изгиба ободочной кишки

Печеночный изгиб - это участок перехода восходящей ободочной кишки в поперечно-ободочную, расположенный рядом с печенью. При такой локализации симптомы могут сочетать черты правостороннего рака и начальной кишечной непроходимости: слабость, анемию, дискомфорт или боли в правой половине живота, вздутие, нарушения стула.

Для подтверждения диагноза нужны колоноскопия с биопсией и КТ-стадирование. Объем операции зависит от точного расположения опухоли и сосудистой анатомии, но чаще всего обсуждают правостороннюю или расширенную правостороннюю гемиколэктомию.

Рак поперечно-ободочной кишки

Поперечно-ободочная кишка проходит в верхней части брюшной полости между правым и левым изгибами. Опухоли этой зоны могут проявляться по-разному: болями в животе, вздутием, нестабильным стулом, примесью крови в стуле, слабостью, а при сужении просвета - признаками частичной кишечной непроходимости.

Диагноз подтверждают эндоскопически и морфологически, затем уточняют стадию по данным КТ. Хирургическая тактика зависит от того, где именно расположен очаг: в средней части поперечной кишки возможна сегментарная резекция или поперечная колэктомия, а при более протяженном или пограничном процессе может потребоваться расширенный объем операции.

Опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки

Селезеночный изгиб - это участок перехода поперечно-ободочной кишки в нисходящую, рядом с селезенкой. Опухоли этой области чаще дают симптомы, похожие на левосторонний рак толстой кишки: схваткообразные боли, вздутие, запоры, изменение формы стула, ощущение неполного опорожнения, эпизоды кишечной непроходимости.

Подтверждение диагноза стандартное: колоноскопия с биопсией, затем КТ для стадирования. Объем операции здесь подбирают индивидуально, потому что лимфатический отток и сосудистое питание могут различаться; на практике чаще рассматривают левостороннюю гемиколэктомию, расширенную резекцию или сегментарное удаление участка селезеночного изгиба.

Рак нисходящей ободочной кишки

Нисходящая ободочная кишка относится к левым отделам толстой кишки. Здесь опухоль чаще раньше проявляется местными симптомами из-за более плотного кишечного содержимого и меньшего диаметра просвета: возможны запоры, чередование запора и диареи, схваткообразные боли, вздутие, сужение кала, кровь в стуле и признаки частичной или полной непроходимости.

Диагноз подтверждают колоноскопией с биопсией и КТ. Если опухоль локализована и ее можно удалить радикально, обычно обсуждают левостороннюю гемиколэктомию или сегментарную резекцию пораженного отдела с лимфодиссекцией.

Точный объем операции определяют не только по локализации опухоли, но и по ее размеру, глубине прорастания, поражению лимфоузлов, данным КТ и общему состоянию пациента. Поэтому даже при одинаковом диагнозе формулировка операции у разных пациентов может отличаться.

Причины развития

Точную причину «запуска» опухолевого процесса обычно установить нельзя - роль играет сочетание наследственности, состояния кишечника и факторов образа жизни. С моей точки зрения полезнее не искать виноватых, а понять, насколько вы в группе риска и какой контроль нужен.

Немодифицируемые факторы (их нельзя изменить, но можно учесть):

• возраст старше 50 лет;
• полипы толстой кишки в прошлом или настоящем;
• болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• дивертикулез;
• семейный анамнез (в т.ч. наследственные синдромы).

Модифицируемые факторы (то, на что можно влиять): питание с избытком красного и переработанного мяса и недостатком клетчатки, курение, алкоголь, низкая физическая активность и ожирение. Если есть несколько факторов риска или симптомы - лучше обсудить персональный план обследований, чем откладывать.

Классификация рака

Стадия - это «карта распространенности» опухоли. Врачи во всем мире используют системы классификации рака ободочной кишки. Некоторые используются давно (например, классификация по стадиям I-IV), другие предназначены для особых случаев, как, например, классификация Кикучи для раннего рака или Хэггита для полипов.

Однако общепризнанным стандартом является международная система TNM (от англ. Tumor, Node, Metastasis), которая постоянно обновляется (последняя, 8-я версия, действует с 2017 года). Она дает максимально точное и универсальное описание опухоли.

Практически для каждого пациента я использую два типа классификации по системе TNM:

• клиническая стадия (cTNM). Оценка проводится до начала любого лечения, нужна, чтобы наметить тактику. Она основана на результатах осмотра, анализов, колоноскопии с биопсией, а также данных КТ, МРТ или ПЭТ-КТ. Клиническая стадия помогает врачам составить предварительный план борьбы с болезнью - решить, нужна ли сначала операция или, например, предоперационная химио- и лучевая терапия;
• патологоанатомическая стадия (pTNM). Это окончательный и самый точный «диагноз», который ставится после хирургического удаления опухоли, служит основной опорой для дальнейшего плана лечения. Хирург передает удаленные ткани (саму опухоль и близлежащие лимфатические узлы) патологоанатому, который изучает их под микроскопом.

Расшифруем основные показатели:

• рТ - показывает, насколько глубоко опухоль проросла в стенку кишки.
• pN - подтверждает, есть ли раковые клетки в лимфатических узлах и в каком количестве. Для точности необходимо исследовать не менее 12 лимфоузлов.
• рМ - окончательно подтверждает или исключает наличие отдаленных метастазов (если их ткань также была удалена для анализа).

Стадии

Точная тактика лечения зависит не только от стадии, но и от локализации опухоли, молекулярных особенностей, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и общего функционального статуса.

Осложнения

Куда чаще метастазирует

Отдаленные метастазы чаще всего выявляют в печени, легких и брюшине. Но сама по себе локализация метастазов еще не определяет лечение автоматически.

Для выбора тактики важны количество очагов, их размер, возможность полного удаления, наличие симптомов со стороны первичной опухоли и общее состояние пациента. У части больных возможен комбинированный подход с операцией, у части - системная терапия и локальные методы контроля заболевания.

Методы диагностики

Основные диагностические методы, которые я назначаю своим пациентам:

• анализ кала на скрытую кровь (FIT/FOBT). Это скрининговый тест, выявляющий невидимое кровотечение из опухоли;
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Не используется для первичной диагностики, но помогает оценить эффективность лечения и выявить рецидив;
• биопсия и гистология. Забор небольшого кусочка ткани во время колоноскопии с последующим изучением под микроскопом. Метод, позволяющий подтвердить диагноз «рак»;
• ирригоскопия - рентгенологическое исследование кишки с контрастным веществом. Применяется, когда колоноскопия невозможна;
• колоноскопия - признанный стандарт диагностики. Врач с помощью гибкого зонда с камерой осматривает всю толстую кишку изнутри, может удалить полипы и взять биопсию;
• КТ грудной клетки и КТ органов брюшной полости (КТ ОБП). Проводятся для оценки распространения опухоли и выявления метастазов в легких, печени и других органах;
• МРТ малого таза назначается для уточнения распространения опухоли, особенно при подозрении на прорастание в соседние структуры;
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Высокоточный метод для поиска метастазов по всему телу, основанный на оценке метаболической активности тканей.
• ректороманоскопия - осмотр прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки с помощью короткого эндоскопа.

Лечение рака

Хирургия - основной метод лечения рака ободочной кишки. Выбор операции зависит от расположения и размера опухоли. В своей практике я применяю следующие методы:

• Илеостома. Искусственное отверстие (стома), сформированное из тонкой кишки (подвздошной) на передней брюшной стенке. Через него содержимое кишечника выводится наружу. Операция может быть временной мерой для разгрузки кишечника после резекции или постоянной, если удаляется весь толстый кишечник.
• Илеоцекальная резекция. Выполняется при ранних опухолях в области перехода тонкой кишки в толстую (слепая кишка, баугиниева заслонка). Хирург удаляет конечный отдел подвздошной кишки, слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки. Затем формирует анастомоз (соединение) между тонкой и толстой кишкой для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.
• Колпроктэктомия. Радикальная операция по удалению всей ободочной и прямой кишки. Показана при наследственных синдромах (например, Линча, семейном аденоматозном полипозе, когда поражена не только ободочная, но и прямая кишка), синхронных опухолях в разных отделах толстой кишки. После удаления формируется постоянная илеостома, так как естественный путь для дефекации отсутствует.
• Колэктомия. Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки. Выполняется при множественных полипах (семейный аденоматозный полипоз) или синхронных раках в нескольких отделах. После удаления кишки формируется анастомоз (соединение) между подвздошной и прямой кишкой.
• Левосторонняя гемиколэктомия. Операция проводится при раке нисходящей ободочной или сигмовидной кишки. Удаляется левая треть ободочной кишки: селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. Хирург формирует анастомоз между поперечной ободочной и прямой кишкой.
• Лимфодиссекция D2-D3. Обязательный этап любой операции на кишке. Она подразумевает удаление лимфатических узлов и окружающей их жировой клетчатки, которые являются путями метастазирования. D2 - удаление центральных лимфоузлов вдоль сосудов. D3 (расширенная) - удаление лимфоузлов у корня брыжейки кишки.
• Мезоколонэктомия. Хирургическое вмешательство, при котором кишка удаляется вместе с ее брыжейкой (мезоколон) - оболочкой, содержащей сосуды и лимфатические узлы. Выполняется по принципу «en-bloc» (единым блоком). Отмечу, что такой подход обеспечивает радикальность, так как опухоль удаляется в пределах эмбриологических фасциальных футляров, что снижает вероятность оставления опухолевых клеток.
• Операция с выведением колостомы. Любая резекция ободочной кишки может завершиться выведением колостомы. Она может быть концевой одноствольной (чаще всего постоянная) или петлевой двуствольной (временной). Основные показания, это - несостоятельность анастомоза (риск расхождения швов), выраженное воспаление в брюшной полости, низкое расположение анастомоза, который нуждается в защите. В большинстве случаев стома является временной и через 2-6 месяцев закрывается в ходе повторной операции.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Выполняется при злокачественных опухолях начальных отделов толстой кишки: слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба. В объем операции входит удаление отрезка подвздошной кишки (примерно 15-20 см), слепой кишки с аппендиксом, всей восходящей ободочной кишки и правой трети поперечно-ободочной кишки. Обязательный этап - удаление брыжейки и лимфатических узлов. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта формируется илеотрансверзоанастомоз - соединение подвздошной кишки с поперечно-ободочной.
• Резекция ободочной кишки. Это общее название операции по удалению части ободочной кишки. Конкретный объем резекции определяется локализацией опухоли. Хирург удаляет пораженный сегмент кишки с обязательным отступом выше и ниже опухоли, а также с иссечением соответствующего участка брыжейки и лимфоузлов.
• Резекция селезеночного изгиба. Операция проводится при опухолях, расположенных в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Удаляется дистальная треть поперечно-ободочной кишки, сам селезеночный изгиб и проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки. Это технически сложная операция из-за близости селезенки.
• Резекция сигмовидной кишки. Одна из самых частых операций в онкопроктологии, выполняемая при раке сигмовидной кишки. Удаляется пораженный участок сигмовидной кишки. Затем формируется анастомоз между нисходящей ободочной и прямой кишкой. Доступ часто осуществляется лапароскопически. Операция направлена на сохранение естественного пути дефекации при условии радикального удаления опухоли.
• Субтотальная колэктомия (бывает проксимальной и дистальной). Проксимальная субтотальная колэктомия предполагает удаление большей части ободочной кишки (восходящего, поперечного, нисходящего отделов и сигмовидной кишки). Сохраняется прямая кишка и часть сигмовидной. Формируется анастомоз между подвздошной и оставшейся частью сигмовидной кишки. При дистальной колэктомии удаляется часть восходящей кишки, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка, а анастомоз формируется между восходящей прямой кишкой. Это обширное, но функционально выгодное вмешательство.

Показания и противопоказания

Основным показанием к операции является подтвержденный гистологически рак ободочной кишки. Вмешательство необходимо при любой стадии заболевания, если оно технически выполнимо. При распространенном процессе с метастазами цель хирурга - удалить первичную опухоль, предотвратить кровотечение, кишечную непроходимость или воспаление. Решение принимается консилиумом с учетом всех данных обследования.

К противопоказаниям для хирургического вмешательства я отношу:

• тяжелое общее состояние пациента, когда операция нецелесообразна;
• наличие неудаляемых отдаленных метастазов и прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры, делающее операцию невозможной;
• тяжелые декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.

В этих случаях требуется подготовка пациента совместно с другими специалистами (кардиолог, реаниматолог).

Подготовка к операции

Подготовка комплексная и направлена на снижение рисков. Она включает обязательную диагностику: анализы крови, ЭКГ, УЗИ, колоноскопию с биопсией, КТ органов для уточнения стадии.

Обязательно проводится коррекция сопутствующих заболеваний совместно с терапевтом. За несколько дней назначается бесшлаковая диета. Накануне операции выполняется очистка кишечника специальными препаратами (лаваж) для профилактики осложнений.

Реабилитация

В первые сутки после операции пациента активизируют. Я рекомендую садиться, вставать, проводить дыхательную гимнастику. Постепенно расширяют диету, начиная с жидкой пищи. Контролируют восстановление функций кишечника.

После выписки важно соблюдать рекомендации по питанию (дробное, щадящее), ограничивать физические нагрузки, особенно подъем тяжестей, и обрабатывать послеоперационные раны. Полное восстановление занимает несколько месяцев.

Прогноз и выживаемость

Прогноз напрямую связан со стадией заболевания, установленной после операции.

Ключевые факторы:

• глубина прорастания опухоли (T) - чем глубже опухоль проросла стенку кишки, тем выше риск рецидива;
• поражение лимфатических узлов (N) - наличие раковых клеток в лимфоузлах - самый значимый прогностический фактор. Выживаемость снижается даже при поражении 1-3 узлов;
• наличие отдаленных метастазов (M) - при метастатическом раке (IV стадия) полное излечение затруднено, но современная терапия позволяет долго контролировать болезнь;
• гистологическая степень злокачественности (G) - оценка агрессивности опухоли по микроскопической картине - насколько опухолевые клетки и их «архитектура» похожи на нормальную ткань кишки. Чем меньше сходства (хуже дифференцировка), тем выше степень злокачественности;
• радикальность операции - оценка, удалили ли опухоль полностью и есть ли «чистые края» резекции (без опухолевых клеток по линии разреза). На практике это описывают от R0 (удалена полностью), до R1 (микроскопические остатки опухоли по краю) и R2 (осталась видимая опухоль);
• ранняя диагностика (I-II стадия) обеспечивает высокие шансы на полное излечение - более 90%. Поэтому регулярный скрининг так важен. Это не гарантия для конкретного человека, но сильный аргумент за своевременную диагностику.

Рекомендации и профилактика

Снизить риск можно, следуя простым правилам:

• регулярный скрининг - основная мера. После 50 лет регулярно сдавайте анализ кала на скрытую кровь. Каждые 5-8 лет колоноскопия, которую рекомендуется проходить каждые 5-10 лет, а при наличии факторов риска - чаще;
• питание - необходимо увеличить долю клетчатки (овощи, фрукты, цельнозерновые), ограничить красное и переработанное мясо (колбасы, сосиски);
• поддерживайте здоровый вес, регулярно занимайтесь физической активностью, откажитесь от курения и ограничьте алкоголь.

Не игнорируйте изменения в работе кишечника, боли, кровь в стуле. Немедленно обращайтесь к врачу даже при незначительных, но стойких проявлениях.