Рак легких

Что такое рак лёгкого

Рак лёгкого - злокачественная опухоль, которая растёт из клеток эпителия, выстилающего бронхи, бронхиолы и лёгочные альвеолы. Клинические рекомендации Минздрава называют его собирательным понятием: под ним объединены опухоли разного строения, которые по-разному протекают и по-разному отвечают на лечение. По МКБ-10 заболевание кодируется как C34 «Злокачественное новообразование бронхов и лёгкого».

Рак и карцинома лёгкого - одно и то же. Карциномой врачи называют злокачественную опухоль из эпителиальных клеток, а рак лёгкого растёт именно из них. Поэтому «карцинома лёгкого» и «бронхогенный рак» в заключении означают тот же диагноз.

В быту «раком в лёгких» называют и другие болезни: метастазы опухоли другого органа в лёгкие, мезотелиому плевры, опухоли средостения. Их лечат по своим правилам, поэтому дальше речь только о первичном раке лёгкого, который начался в самом лёгком.

В России в 2024 году рак трахеи, бронхов и лёгкого впервые выявили у 51 834 челове. По статистике смертности он на первом месте среди онкологических заболеваний: в 2023 году на него пришлось 16,9% всех смертей от рака, почти каждая шестая.

Виды рака лёгкого и почему от них зависит лечение

Рак лёгкого делят на два главных вида по тому, как выглядят клетки опухоли под микроскопом. Немелкоклеточный рак (НМРЛ) встречается в 80-85% случаев, мелкоклеточный (МРЛ) - в 10-15%. Вид опухоли врач уточняет первым делом: от него зависят и стадирование, и выбор лечения, и то, какие анализы опухоли понадобятся дальше.

• Немелкоклеточный рак объединяет несколько подтипов. Самый частый из них, аденокарцинома, даёт около 40% всех случаев рака лёгкого. В классификацию ВОЗ, принятую в российских рекомендациях, входят также плоскоклеточные карциномы нескольких вариантов. От подтипа зависит, какие молекулярные анализы назначат и какие лекарства подойдут.
• Мелкоклеточный рак растёт быстро и рано распространяется по организму. Поэтому операция при нём редко становится главным методом, а основу лечения составляют химиотерапия и облучение.

По месту роста, независимо от вида клеток, рак лёгкого бывает центральным и периферическим.

Центральный рак растёт в крупных бронхах: главном, долевом, сегментарном. Опухоль рано сужает просвет бронха, поэтому раньше даёт кашель, кровохарканье и воспаление лёгкого за местом сужения. Опухоль у корня лёгкого в быту называют раком корня лёгкого.

Периферический рак лёгкого растёт в периферических отделах лёгкого, вдали от крупных бронхов. Он бывает узловым или похожим на затянувшуюся пневмонию. Узел долго не задевает бронхи и нервы, поэтому может не давать симптомов и обнаруживается случайно, например на КТ перед плановой операцией.

Почему возникает рак лёгких

Главная причина рака лёгких - курение: у 85-90% больных развитие болезни связано с табачным дымом, своим или чужим. Курящие заболевают до 22 раз чаще некурящих. Остальные факторы риска (радон, вредные вещества на работе, загрязнённый воздух) дают меньшую долю случаев.

• Пассивное курение. Человек, который годами живёт или работает рядом с курящими, вдыхает те же канцерогены, поэтому и пассивное курение повышает риск рака лёгкого.
• Радон. Этот радиоактивный газ поднимается из грунта и скапливается в подвалах и на первых этажах, особенно в плохо проветриваемых частных домах. По оценке ВОЗ, он вызывает от 3 до 14% всех случаев рака лёгкого в стране, в зависимости от уровня радона и распространённости курения.
• Вещества на работе и загрязнённый воздух. Международное агентство по изучению рака относит к доказанным причинам рака лёгкого асбест, мышьяк, шестивалентный хром, никель, кадмий, бериллий, кристаллический кремнезём, сажу, выхлопы дизельных двигателей и загрязнённый атмосферный воздух. Риск выше у тех, кто годами работал с асбестовой изоляцией, в металлургии, в шахте или в гараже с дизельной техникой.
• Рак у некурящих связывают с теми же факторами. Если человек никогда не курил, стоит вспомнить, не жил ли он годами в частном доме с плохо проветриваемым подвалом или рядом с курильщиками и не работал ли на вредном производстве. Часть случаев не удаётся связать ни с одной известной причиной, поэтому то, что человек не курит, не повод отмахиваться от симптомов.

Первые признаки и симптомы рака лёгких

На ранних стадиях рак лёгкого часто не даёт никаких признаков, поэтому болезнь нередко находят поздно. В России в 2024 году у 43,0% заболевших рак обнаружили уже на IV стадии. Первыми признаками рака лёгких, когда они появляются, чаще всего становятся кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье, а также слабость, утомляемость и потеря аппетита.

• Кашель. Курильщику стоит насторожиться, когда привычный утренний кашель меняется: становится чаще, надсаднее, начинает будить ночью. У некурящего тревожный знак - кашель без простуды, который не проходит.
• Мокрота и кровохарканье. Прожилки крови в мокроте требуют обследования, даже если появились один раз. Гнойная мокрота с температурой бывает, когда за опухолью воспаляется участок лёгкого.
• Одышка. Человек начинает задыхаться на лестнице, которую раньше проходил спокойно. Иногда появляется свистящее дыхание с одной стороны: опухоль сужает бронх, и воздух проходит через узкую щель.
• Боль в груди. В ткани лёгкого нет болевых рецепторов, поэтому маленькая опухоль не болит. Боль появляется, когда опухоль прорастает плевру, рёбра или грудную стенку: обычно на её стороне, сильнее при глубоком вдохе и кашле.
• Осиплость голоса, температура, похудание. Голос садится, когда опухоль или увеличенные лимфоузлы сдавливают нерв голосовой связки. Длительная невысокая температура, пневмонии в одном и том же месте и похудание без диеты тоже бывают проявлениями опухоли.
• Осложнения и поздние признаки. Когда опухоль закупоривает бронх, за ней воспаляется лёгкое (обструктивная пневмония) или спадается его часть (ателектаз). Если она сдавливает верхнюю полую вену, отекают лицо и шея: так проявляется синдром верхней полой вены. Паранеопластическими называют синдромы, при которых опухоль нарушает работу других органов на расстоянии. Возможен и плеврит, скопление жидкости вокруг лёгкого.
• Когда идти к врачу. Британское руководство NICE считает поводом для срочного рентгена грудной клетки у людей 40 лет и старше два и более необъяснимых симптома из таких: кашель, утомляемость, одышка, боль в груди, похудание; если человек когда-либо курил, достаточно одного. Если вы узнали себя в этом описании, запишитесь к терапевту и не ждите, пока симптомы пройдут сами. С кровью в мокроте обращайтесь сразу.

Возможно вам будет интересна статья "Ранние признаки рака легкого - какие симптомы нельзя игнорировать"

Отличаются ли симптомы у мужчин и женщин

Симптомы рака лёгких у мужчин и женщин одинаковые: кашель, одышка, боль в груди, кровь в мокроте. Отдельных «женских» или «мужских» признаков нет. Разница в том, кто чаще болеет и какой вид опухоли встречается. В России опухоли органов дыхания, в основном рак лёгкого, составляют у мужчин 16,0% всех выявленных онкологических заболеваний, а у женщин их доля в 4 раза меньше, 4,1%.

У женщин, молодых пациентов и никогда не куривших чаще находят аденокарциному. Она обычно растёт на периферии лёгкого и может долго не давать кашля, поэтому некурящей женщине с затянувшейся одышкой или слабостью не стоит списывать их на усталость.

Что делать, если обнаружили рак лёгкого

Если на снимке нашли тень или врач заподозрил рак лёгкого, вам нужен онколог. По Программе госгарантий при подозрении на рак врач-специалист должен принять вас не позже чем через 3 рабочих дня после обращения. Онколог назначит обследование, которое подтвердит диагноз и покажет стадию, а по его результатам составят план лечения.

1. Возьмите направление к онкологу. Его выдаёт терапевт поликлиники, обычно в центр амбулаторной онкологической помощи. Возьмите с собой все снимки на диске, а не только заключения: онколог посмотрит изображения сам.
2. Сделайте КТ грудной клетки. Рак лёгких на рентгене и флюорографии виден не всегда: небольшой узел или опухоль у корня лёгкого на плоском снимке легко пропустить. Предпочтительный метод диагностики при подозрении на рак лёгкого - компьютерная томография с контрастом. Сделать КТ и другие исследования по Программе госгарантий должны не позже 7 рабочих дней со дня назначения.
3. Пройдите биопсию. Диагноз ставят только после того, как патолог изучит под микроскопом кусочек опухоли или её клетки; исследование ткани предпочтительнее. Бронхоскопию с биопсией и пункцию лёгкого под контролем КТ проводят под местной анестезией, пункция занимает несколько минут, а после бронхоскопии с ультразвуком обычно отпускают домой в тот же день.
4. Пройдите обследование для определения стадии. Набор методов исследования зависит от вида опухоли. При мелкоклеточном раке, например, в него входят МРТ или КТ головного мозга, а если по первым данным опухоль не вышла за пределы одной половины грудной клетки, ещё ПЭТ-КТ и биопсия лимфоузлов средостения через эндоскоп.
5. Уточните молекулярный тест и PD-L1. При немелкоклеточном раке, кроме плоскоклеточного, в образце опухоли ищут изменения генов EGFR, ALK, ROS1 и определяют белок PD-L1. От результата зависит, подойдут ли таргетные препараты или иммунотерапия. Спросите, отправлен ли материал на эти анализы.
6. Дождитесь решения консилиума. Тактику лечения определяет онкологический консилиум: онкологи и радиотерапевт больницы, где есть хирургия, лекарственная терапия и лучевое отделение. Консилиум может пройти и по телемедицинской связи. Лечение должно начаться не позже 7 рабочих дней после гистологического подтверждения диагноза. Это лечение бесплатное. По Программе госгарантий полис ОМС покрывает стационар и дневной стационар, в том числе высокотехнологичную помощь, и противоопухолевые лекарства, которые назначил консилиум.

Какие вопросы задать онкологу

• «Какой вид опухоли и какая стадия?» От этих двух ответов зависит весь дальнейший план.
• «Готовы ли результаты молекулярного теста и PD-L1?» Если нет, узнайте, когда будут и изменят ли они выбор лечения.
• «Какое лечение предлагает консилиум и почему именно это?» Попросите назвать и другие варианты, которые обсуждали: пригодится, если план придётся менять.
• «Сколько продлится лечение и где оно будет проходить?» Стационар, дневной стационар или таблетки дома: от ответа зависит, как организовать работу и помощь семьи.
• «Какие обследования нужны до начала лечения и где их пройти?» Так вы не потеряете дни на повторные визиты.
• «Что делать, если между визитами станет хуже, и куда звонить?» Запишите телефон отделения и имя лечащего врача.
• «Может ли близкий человек знать о моём диагнозе?» Прийти на приём вместе можно. Чтобы врачи могли рассказывать близкому о вашем здоровье, впишите его в письменное согласие на разглашение врачебной тайны или в согласие на медицинское вмешательство.

Стадии рака лёгкого и что они означают

У рака лёгкого четыре стадии, от I до IV. Их определяют по международной классификации TNM, сейчас по 9-му изданию 2025 года. Буква T описывает размер опухоли и прорастание в соседние ткани, N - поражённые лимфоузлы, M - отдалённые метастазы. Они появляются только на IV стадии.

Для мелкоклеточного рака врачи используют и упрощённое деление на локализованную (ограниченную) и распространённую форму. Ограниченная стадия означает, что опухоль находится в одном лёгком и средостении, в пределах одной половины грудной клетки, и её можно облучить одним полем. Всё, что выходит за эти границы, относят к распространённой стадии.

Отдалённые метастазы рак лёгкого может давать в головной мозг, кости, печень, надпочечники и другие органы.

Степень опухоли и стадия - разные вещи. Степень дифференцировки в гистологическом заключении обозначают буквой G от G1 до G4: она показывает, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных и насколько опухоль агрессивна. Запись G3 означает низкодифференцированную опухоль, а не третью стадию.

Понять по самочувствию, что у вас I стадия, нельзя. Небольшая опухоль обычно ничем себя не выдаёт, а кашель или одышка бывают и при ранней, и при поздней стадии. Стадию устанавливает врач по КТ, результатам биопсии и обследования лимфоузлов. Иногда окончательно её уточняют только после операции, когда удалённые ткани изучат под микроскопом.

Как лечат рак лёгкого на каждой стадии

При немелкоклеточном раке ранних стадий основу лечения составляет операция, при распространённом - лекарственная терапия, а мелкоклеточный рак лечат химиотерапией и облучением.

Конкретное лечение врачи подбирают по пяти признакам: вид опухоли, её распространённость, общее состояние человека (насколько он активен в повседневной жизни), драйверные мутации и уровень белка PD-L1. Драйверными называют изменения генов опухоли, на которые действуют таргетные препараты.

Окончательный план для конкретного человека утверждает онкологический консилиум: он учитывает сопутствующие болезни, результаты всех анализов и то, как человек перенёс предыдущее лечение.

Методы лечения рака лёгкого

Рак лёгкого лечат пятью методами: операцией, лучевой терапией, химиотерапией, таргетной терапией и иммунотерапией. Часто их сочетают: операцию дополняют лекарствами, облучение проводят одновременно с химиотерапией. Паллиативная помощь и обезболивание идут параллельно с любым лечением.

Операция

Операция позволяет удалить опухоль целиком, поэтому при немелкоклеточном раке ранних стадий с неё начинают, если это возможно. Стандартный объём операции - лобэктомия (удаление доли лёгкого) или удаление двух долей вместе с лимфоузлами средостения на той же стороне. Удалённые лимфоузлы изучает патолог: по ним уточняют стадию и решают, нужно ли лекарственное лечение после операции.

При I стадии торакоскопическую операцию через несколько небольших разрезов с видеокамерой рекомендуют как стандартный вариант наравне с открытой. В российском исследовании после резекции лёгкого пациенты лежали в больнице около недели: обычно 7 суток, у половины от 6 до 8. Если опухоль проросла слишком далеко или сердце и лёгкие не выдержат вмешательства, операцию заменяют облучением.

Лучевая терапия

Вылечить рак лёгких без операции возможно, если опухоль небольшая, лимфоузлы не поражены, а оперировать нельзя из-за состояния здоровья. В такой ситуации рекомендуется стереотаксическая лучевая терапия по радикальной программе: высокие дозы излучения точно нацелены на опухоль. Весь курс занимает от 3 до 8 сеансов, в зависимости от того, где лежит опухоль.

Вторая роль облучения - химиолучевая терапия при III стадии немелкоклеточного рака, когда опухоль нельзя удалить. Сеансы идут ежедневно, а курс длится не больше 7 недель.

Третья роль - паллиативная: облучение уменьшает симптомы, которые вызывают опухоль и метастазы. Так снимают одышку при спадении части лёгкого, отёк лица и шеи при сдавлении верхней полой вены, боль при метастазах в костях.

Химиотерапия

Химиотерапию назначают до операции и после неё, вместе с облучением или иммунотерапией, а при мелкоклеточном раке она остаётся основой лечения на любой стадии. Если распространённый немелкоклеточный рак начинают лечить химиотерапией, стандартная схема - два препарата, один из которых препарат платины.

После операции химиотерапия уничтожает опухолевые клетки, которые могли остаться в организме: курс состоит из 4 циклов, их повторяют каждые 3 недели. Каждый цикл устроен одинаково: день или несколько дней введения препаратов, затем перерыв, пока организм восстанавливается. При III стадии, если опухоль можно удалить, а мутаций EGFR и ALK нет, возможны 3-4 цикла химиотерапии вместе с иммунотерапией до операции.

Таргетная терапия

Таргетные препараты действуют на конкретное изменение в генах опухоли, поэтому без молекулярного теста их не назначают. При распространённом немелкоклеточном раке с мутацией EGFR, перестройкой ALK или ROS1, мутацией BRAF рекомендуют таргетную терапию, в том числе ингибиторы тирозинкиназ. Подходящие изменения находят не у всех.

В исследовании на юге России мутацию EGFR обнаружили у 18,6% пациентов с аденокарциномой, а среди русских по национальности больных раком лёгкого у 16%. Препараты принимают в таблетках дома каждый день, пока они сдерживают болезнь и побочные эффекты остаются переносимыми.

Иммунотерапия

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек PD-1 и PD-L1 снимает «тормоз», которым опухоль отключает атаку иммунной системы. При метастатическом немелкоклеточном раке иммунотерапию назначают с учётом уровня белка PD-L1 в клетках опухоли: если драйверных мутаций нет, а PD-L1 составляет 50% и выше, лечение рекомендуют начинать с неё без химиотерапии.

В других ситуациях её сочетают с химиотерапией, проводят после химиолучевой терапии или до операции. Препарат вводят внутривенно раз в 3 или раз в 6 недель, в зависимости от дозы. Лечение продолжают, пока оно сдерживает болезнь, а если прогрессирования нет, его допустимо закончить через 2 года.

Паллиативная помощь и обезболивание

Боль и одышку при раке лёгких врачи умеют снимать. Терпеть их не нужно. Если близкие боятся того, как умирают от рака лёгких, им стоит знать: по закону № 323-ФЗ у пациента есть право на паллиативную помощь. Это лечение, психологическая поддержка и уход, которые уменьшают боль и другие тяжёлые проявления болезни.

Паллиативная помощь нужна не только в последние недели. В американском рандомизированном исследовании 2010 года пациенты с метастатическим немелкоклеточным раком, которых с самого начала лечения вела паллиативная команда, лучше оценивали качество жизни и жили дольше: половина из них прожила больше 11,6 месяца, а при обычном ведении - больше 8,9 месяца. Это результат одного исследования, его цифры подтверждает независимая сводка; обещать такой же эффект каждому пациенту они не позволяют.

Если обезболивание нужно дома, обратитесь к участковому терапевту или в кабинет паллиативной помощи поликлиники. Повторно назначить наркотическое обезболивающее при выраженной боли врач может сам, без врачебной комиссии. Если назначенная доза перестала помогать, звоните врачу сразу, не дожидаясь планового приёма.

Можно ли вылечить рак лёгкого и сколько живут после диагноза

Шанс вылечиться есть, когда рак лёгкого находят на ранней стадии и опухоль удаётся удалить или облучить целиком. Прогноз зависит прежде всего от стадии: по американскому регистру SEER пять лет после диагноза живут 67% пациентов с немелкоклеточным раком, не вышедшим за пределы лёгкого, и 12% пациентов с отдалёнными метастазами.

При распространённой болезни цель лечения другая: как можно дольше сдерживать опухоль и сохранять привычную жизнь, чтобы человек сам себя обслуживал, выходил из дома, виделся с близкими.

Большинство строк взято из американского регистра SEER, где стадии объединены в три группы. Строки IA и IVB - оценки по международной базе, на которой построено 9-е издание TNM; их приводят профессиональные обзоры, и это ориентир, а не точная норма.

Пятилетняя выживаемость показывает, какая доля пациентов из большой группы жила через пять лет после диагноза. Это статистика по людям, которых лечили несколько лет назад, и многие из переживших пять лет живут дольше. Срок жизни конкретного человека по ней не определить. Кроме стадии, на прогноз влияют вид опухоли, найденные мутации, общее состояние и сопутствующие болезни.

В России доля больных раком трахеи, бронхов и лёгкого, которые умирают в течение первого года после диагноза, снизилась с 51,4% в 2014 году до 44,3% в 2024-м.

Сколько можно прожить без лечения, оценил систематический обзор 21 исследования: пациенты с немелкоклеточным раком лёгкого, которые не получали противоопухолевого лечения, жили в среднем 7,15 месяца. В эти исследования вошли люди, которые не лечились по разным причинам, в том числе из-за тяжёлого состояния.

Наблюдение и восстановление после лечения

После окончания радикального лечения рака лёгких начинается диспансерное наблюдение: несколько лет вы регулярно приходите к онкологу на осмотр и обследования. Их задача - вовремя заметить рецидив, если он случится, и последствия лечения. Одновременно идёт восстановление: дыхание, выносливость и привычный ритм жизни возвращаются постепенно.

• Приходите на осмотр по графику. Первые 3 года - каждые 3 месяца, на 4-м и 5-м году - каждые 6 месяцев. На визите врач осматривает вас и назначает обследования, в том числе УЗИ органов брюшной полости и лимфоузлов; какие снимки нужны ещё, решает онколог.
• Занимайтесь реабилитацией. После выписки делайте дыхательную гимнастику и больше ходите, постепенно наращивая нагрузку. Если операция ещё впереди, начните готовиться заранее: физическая предреабилитация укрепляет дыхательные мышцы, улучшает вентиляцию лёгких и сокращает срок пребывания в больнице после операции.
• Бросьте курить, даже если диагноз уже поставлен. В российском исследовании 517 больных немелкоклеточным раком у тех, кто бросил курить после диагноза, риск смерти оказался на 33% ниже, а риск прогрессирования на 30% ниже, чем у продолжавших курить.
• Не ждите планового визита при новых симптомах. Если появились новый кашель или кровь в мокроте, усилилась одышка, начались боли в костях, сильная головная боль или необъяснимое похудание, позвоните лечащему онкологу.

Как снизить риск и выявить рак лёгкого рано

Проверить, есть ли рак лёгких, можно лучевым обследованием: флюорографией, рентгенографией или КТ. Небольшую опухоль на плоском снимке легко пропустить, поэтому нормальная флюорография рак полностью не исключает. В рамках диспансеризации взрослым с 18 лет раз в 2 года делают флюорографию или рентгенографию лёгких. Людям старше 50 лет с индексом курения 20 пачка-лет и больше (число пачек в день, умноженное на годы курения) российские методические рекомендации предлагают низкодозную КТ.

• Бросьте курить. С этого начинается профилактика рака лёгкого: через 10 лет после отказа от сигарет смертность от него примерно вдвое ниже, чем у тех, кто продолжает курить.
• Защититесь от радона и вредных веществ на работе. Проветривайте подвал и первый этаж частного дома. Если работаете с асбестом, металлами или дизельной техникой, пользуйтесь средствами защиты органов дыхания.
• Не пропускайте диспансеризацию. Флюорографию не делают, если в прошлом году у вас уже была КТ, рентгенография или флюорография грудной клетки.
• Узнайте о низкодозной КТ, если вы в группе риска. Она нужна, чтобы найти рак лёгких на начальной стадии, пока опухоль можно удалить. Кроме возраста и курения, риск повышают рак в прошлом, случаи рака лёгкого у родственников, ХОБЛ и пассивное курение. Метаанализ восьми рандомизированных исследований, в том числе NLST и NELSON, показал, что такой скрининг снижает смертность от рака лёгкого на 21%. Облучает низкодозная КТ в разы слабее обычной: около 1-2 мЗв, в современных протоколах около 1 мЗв, а обычная КТ грудной клетки даёт 7 мЗв.

Частые вопросы о раке лёгкого

Как быстро прогрессирует рак лёгкого?

Скорость роста рака лёгкого зависит от вида опухоли. Мелкоклеточный рак растёт быстро и рано даёт метастазы, поэтому к моменту диагноза он часто уже распространился за пределы лёгкого. Немелкоклеточный обычно растёт медленнее, но и он может метастазировать ещё до появления симптомов. Предсказать скорость для конкретного человека заранее нельзя, поэтому при подозрении на рак обследование и начало лечения не откладывают.

Можно ли выявить рак лёгких по анализу крови?

Нет, по анализу крови рак лёгкого не находят. Онкомаркеры, например нейронспецифическую енолазу при мелкоклеточном раке или CYFRA 21-1, клинические рекомендации предлагают определять, когда подозрение на рак уже есть: чтобы уточнить диагноз, а потом проверить, помогает ли лечение. Искать ими рак у людей без жалоб рекомендации не предлагают. Нормальный онкомаркер рак не исключает. Подтверждает рак только исследование под микроскопом ткани или клеток опухоли, полученных при биопсии.

Передаётся ли рак лёгких по наследству или от человека к человеку?

От человека к человеку рак лёгких не передаётся: жить с больным, ухаживать за ним и обниматься безопасно. Наследственность риск повышает, но не предопределяет. Если раком лёгкого болел родитель, брат, сестра или ребёнок, собственный риск выше примерно в 1,7 раза, а у некурящих примерно в 1,4 раза. При двух и более заболевших родственниках риск выше примерно в 3,6 раза. Таким людям особенно важно не курить и обсудить с врачом раннее обследование.