Колоректальный рак

Определение заболевания

Колоректальный рак (КРР) - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Если оценивать общую структуру всей онкологии, распространенность КРР показывает следующие цифры:

Занимает 3-е место по распространенности у мужчин и 2-е место у женщин в мире. По Global Cancer Statistics 2020 заболевание оставалось на втором месте по летальности, уступая лишь раку легких и унесло жизни почти 1,8 млн человек.

По данным международных организаций, уровень заболеваемости КРР в России находится в промежутке между выше среднего до высокого. Прогнозируется, что к 2040 г. мировая тенденция ухудшится и будет зарегистрировано 3,2 млн случаев КРР, что на 63% больше, чем в 2020 г.

Симптомы и признаки

Колоректальный рак может долго развиваться без выраженных жалоб. Это одна из причин, почему скрининг и профилактическая колоноскопия так важны: на ранних стадиях человек нередко чувствует себя нормально, а опухоль или предраковые полипы уже могут существовать. Если симптомы появляются, они зависят от расположения опухоли, ее размера, склонности к кровоточивости и того, насколько она нарушает прохождение кишечного содержимого.

К возможным признакам колоректального рака относятся стойкие изменения стула: запоры, диарея или их чередование, ощущение неполного опорожнения кишечника, изменение формы кала, вздутие, дискомфорт или боли в животе. Тревожным симптомом считается кровь в стуле: она может быть алой, темной, смешанной с калом или проявляться только положительным тестом на скрытую кровь. При опухолях правых отделов толстой кишки кровопотеря часто бывает незаметной, и первым сигналом становится железодефицитная анемия: слабость, утомляемость, бледность, головокружение, снижение переносимости обычной нагрузки.

Ранние признаки колоректального рака неспецифичны и могут напоминать геморрой, синдром раздраженного кишечника, последствия питания или воспалительные заболевания кишечника. Поэтому нельзя надежно отличить доброкачественную причину от опухоли только по описанию жалоб. Если кровь в стуле, анемия, боли, похудение, слабость или изменения стула сохраняются дольше 3-4 недель, лучше не наблюдать за ситуацией самостоятельно, а обратиться к врачу и пройти обследование.

Причины развития

Единственной причины колоректального рака обычно нет. Чаще заболевание развивается постепенно: в клетках слизистой оболочки накапливаются изменения, часть полипов со временем может превращаться в злокачественную опухоль. На этот процесс влияют возраст, наследственность, состояние кишечника, образ жизни и особенности питания. Наличие факторов риска не означает, что рак обязательно возникнет, но это повод внимательнее относиться к профилактике и срокам обследований.

Риск развития колоректального рака повышается с возрастом, особенно после 50 лет, но заболевание может встречаться и у более молодых пациентов. Важны семейная история рака толстой или прямой кишки, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз, ранее выявленные аденоматозные полипы, воспалительные заболевания кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона. Если у близких родственников был колоректальный рак, сроки начала скрининга лучше обсуждать с врачом индивидуально.

К модифицируемым факторам риска относятся избыток красного и переработанного мяса в рационе, недостаток овощей, фруктов и пищевых волокон, низкая физическая активность, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем. Изменение образа жизни не дает абсолютной защиты, но помогает снизить вероятность колоректального рака и одновременно улучшает общее состояние сердечно-сосудистой и обменной систем.

Если у пациента уже обнаруживали полипы, были операции на кишечнике, длительное воспалительное заболевание или отягощенная наследственность, профилактический план должен быть не общим, а персональным - с учетом возраста, результатов предыдущей колоноскопии, гистологии полипов и семейного анамнеза.

Классификация рака

Классификация КРР основана на международной системе TNM 8 издания (2017) и гистологической характеристике опухоли. Буква «T» описывает глубину прорастания первичной опухоли через стенку кишки: от Тis (рак «на месте») до Т4 (прорастание в соседние органы).

«N» указывает на наличие и количество пораженных регионарных лимфоузлов (N0 - нет, N1-N2 - есть). «M» обозначает отдаленные метастазы (М0 - нет, М1 - есть, с уточнением локализации). На основе этой системы выделяют четыре клинические стадии:

• I стадия: опухоль прорастает не глубже подслизистой или мышечной оболочки (Т1-Т2), лимфоузлы не затронуты (N0), метастазов нет (М0).
• II стадия: опухоль прорастает всю стенку кишки или соседние ткани (Т3-Т4), но лимфоузлы чистые (N0), метастазов нет (М0).
• III стадия: при любой глубине инвазии (любая Т) имеются метастазы в регионарных лимфоузлах (N1-N2), отдаленных метастазов нет (М0).
• IV стадия: выявляются отдаленные метастазы (М1), независимо от характеристик первичной опухоли и состояния лимфоузлов.

На практике для пациента важны два вопроса: где расположена опухоль и насколько далеко она распространилась. Колоректальный рак объединяет опухоли ободочной и прямой кишки, но подходы к лечению могут отличаться. При раке прямой кишки чаще требуется оценка отношения опухоли к сфинктерному аппарату, тазовым структурам и возможность предоперационной лучевой или лекарственной терапии. При раке ободочной кишки ключевую роль обычно играет хирургическое удаление пораженного отдела кишки с лимфоузлами и оценка необходимости послеоперационного лекарственного лечения.

Стадии колоректального рака помогают определить прогноз и выбрать тактику. На ранних стадиях лечение чаще направлено на радикальное удаление опухоли. При поражении лимфоузлов или высоком риске рецидива может потребоваться дополнительная химиотерапия. При отдаленных метастазах решение зависит от их количества, расположения, молекулярных особенностей опухоли и общего состояния пациента. Поэтому стадия - это не просто цифра в диагнозе, а основа для индивидуального плана лечения.

Осложнения

Я считаю, что наиболее грозным осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость, возникающая, когда растущая опухоль механически перекрывает просвет кишки. Это состояние развивается как «острый живот». У пациента возникают интенсивные, схваткообразные боли, многократная рвота, прекращается отхождение стула и газов, живот заметно вздувается.

Промедление с медицинской помощью крайне опасно - перерастяжение стенки кишки выше места препятствия грозит ее разрывом, выходом кишечного содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита - смертельно опасного состояния.

Другая группа осложнений связана с кровотечением. По мере изъязвления и распада опухоли возникают хронические, часто незаметные глазу кровопотери. Они приводят к развитию анемии, которая манифестирует не просто усталостью, а изматывающей слабостью, бледностью, ломкостью ногтей, волос и головокружением.

Если опухоль прорастает в крупный сосуд или распадается может возникнуть профузное ректальное кровотечение, требующее экстренного хирургического вмешательства для спасения пациента. При длительном течении болезни опухоль не просто растет в просвет, но и инфильтрирует окружающие ткани. Прорастая в стенку соседнего органа (мочевого пузыря, влагалища), она приводит к формированию патологических соустий - свищей.

Методы диагностики

К частым и информативным методам выявления колоректального рака я отношу следующие:

• анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест, iFOBT). Это первый шаг в скрининге. Он обнаруживает минимальные, невидимые глазом следы крови в стуле, которые часто бывают при изъязвлении опухоли;
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Не используются для первичной диагностики, так как они не являются достаточно специфичными. Их главная роль - мониторинг эффективности лечения после операции и раннее выявление рецидивов;
• биопсия и гистологическое исследование. Это метод, позволяющий поставить окончательный диагноз «рак». Во время колоноскопии мы берем микроскопический фрагмент подозрительного образования;
• ирригоскопия (рентгеноконтрастное исследование). Метод, при котором толстая кишка заполняется бариевой взвесью и воздухом, после чего выполняется серия рентгеновских снимков;
• колоноскопия. Гибкий зонд с видеокамерой позволяет визуально оценить состояние слизистой на всем протяжении толстой кишки, обнаружить даже самые маленькие полипы и опухоли, а также сразу провести биопсию или удалить предраковые образования;
• молекулярно-генетическое исследование (МГИ). Современный метод, без которого сегодня немыслимо лечение запущенных стадий рака. Исследование мутаций в генах (например, KRAS, NRAS, BRAF) и анализ микросателлитной нестабильности (MSI) позволяет предсказать эффективность таргетной и иммунотерапии, подбирая индивидуальное, максимально действенное лечение для конкретного пациента;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ). Сверхчувствительный метод, выявляющий очаги повышенного метаболизма глюкозы, характерные для раковых клеток. ПЭТ-КТ незаменима для поиска скрытых метастазов, уточнения стадии при сомнительных данных КТ, оценки ответа на лечение и дифференциальной диагностики рецидива после уже проведенной терапии.

Лечение рака

Лечение колоректального рака подбирают не по одному признаку, а по совокупности данных: где расположена опухоль, какая стадия установлена по TNM, есть ли поражение лимфоузлов или метастазы, какой гистологический тип опухоли, есть ли значимые молекулярные особенности, например MSI/dMMR, KRAS/NRAS/BRAF. Поэтому два пациента с похожими жалобами могут получить разные схемы лечения.

Основные методы лечения колоректального рака включают хирургическое удаление опухоли, химиотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Хирургия остается ключевым методом при локализованных формах, но при раке прямой кишки нередко сначала применяют лучевую или лекарственную терапию, чтобы уменьшить опухоль и повысить шансы на радикальное лечение. При распространенном процессе системная терапия помогает контролировать заболевание, уменьшать проявления болезни и в отдельных случаях подготовить пациента к удалению метастазов.

• Брюшно-анальная резекция. Удаление прямой кишки с низведением ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза. Позволяет сохранить естественный путь дефекации при низком расположении опухоли.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Радикальное удаление прямой кишки, анального канала и тазовой клетчатки с формированием постоянной колостомы. Показана при инвазии опухоли в сфинктерный аппарат.
• Илеостома. Выведение тонкой кишки на переднюю брюшную стенку. Может быть временной мерой после обширных резекций или постоянной при удалении всей толстой кишки.
• Илеоцекальная резекция. Удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки и части поперечной ободочной кишки. Формируется илеотрансверзоанастомоз.
• Интерсфинктерная резекция. Органосохраняющая операция с удалением внутреннего анального сфинктера и сохранением наружного. Позволяет сохранить естественную анатомию при низких опухолях.
• Колостома. Формирование искусственного отверстия ободочной кишки на передней брюшной стенке. Может быть временной или постоянной, одно- или двуствольной.
• Колпроктэктомия. Удаление всей ободочной и прямой кишки с формированием постоянной илеостомы. Выполняется при множественных опухолях или наследственных синдромах.
• Колэктомия. Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза. Показана при синхронном раке толстой кишки, некоторых видах наследственных синдромов.
• Левосторонняя гемиколэктомия. Удаление левой трети ободочной кишки: селезеночного изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Формируется анастомоз между поперечной ободочной и прямой кишкой.
• Лимфодиссекция D2-D3. Расширенное удаление регионарных лимфоузлов вдоль сосудов брыжейки. D2 включает удаление периколических и промежуточных лимфоузлов, D3 - центральных узлов брыжейки.
• Мезоколонэктомия. Удаление пораженного сегмента кишки с соответствующей брыжейкой единым блоком. Обеспечивает радикальность онкологического вмешательства.
• Низкая передняя резекция. Удаление прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. Может потребоваться мобилизация селезеночного изгиба.
• Операция Гартмана. Удаление пораженного участка кишки с формированием концевой колостомы и ушиванием дистальной культи. Применяется при осложненных формах рака.
• Передняя резекция. Удаление верхней и средней трети прямой кишки и дистального отдела сигмовидной с формированием анастомоза. Стандартное вмешательство при раке верхнеампулярного отдела.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Удаление правой половины толстой кишки: терминального отдела подвздошной кишки, слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба.
• Резекция селезеночного изгиба. Удаление опухоли в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Технически сложное вмешательство из-за близости селезенки.
• Резекция сигмовидной кишки. Удаление части сигмовидной кишки с формированием анастомоза между нисходящей ободочной/сигмовидной и прямой/сигмовидной кишкой. Одна из самых частых операций при колоректальном раке.
• Стентирование. Эндоскопическая установка саморасширяющегося стента в просвет суженного опухолью участка кишки. Паллиативная альтернатива операции.
• Субтотальная колэктомия. Удаление большей части ободочной кишки с сохранением прямой кишки и части сигмовидной. Формируется илеосигмоидный анастомоз.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфоузлов тазовой клетчатки. Выполняется при раке прямой кишки с поражением тазовых лимфоузлов.
• Тотальная мезоректумэктомия. Радикальное удаление прямой кишки с окружающей мезоректальной клетчаткой. Золотой стандарт при раке средней и нижней трети прямой кишки.
• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия. Эндоскопическое удаление ранних опухолей прямой кишки через анальный канал с использованием специального оборудования.
• Трансанальное иссечение. Удаление небольших опухолей прямой кишки через анальный доступ. Применяется при раннем раке T1 стадии.
• Частичная мезоректумэктомия. Удаление части мезоректума с сохранением дистального отдела. Выполняется при раке верхней трети прямой кишки.

Показания и противопоказания

Показанием к хирургическому лечению является гистологически верифицированный колоректальный рак. Объем операции определяется локализацией и распространенностью процесса:

• при локализованных формах (стадии 0-III) выполняется радикальное вмешательство;
• при метастатическом процессе (стадия IV) операция может проводиться с паллиативной целью для профилактики осложнений;
• при наследственных синдромах (Линча, семейный полипоз) показаны профилактические вмешательства.

Также выделю особые клинические ситуации, требующие хирургического лечения:

• кишечная непроходимость на уровне опухоли;
• профузное кишечное кровотечение;
• перфорация стенки кишки с развитием перитонита;
• формирование кишечных свищей.

Решение о объеме операции и выбор тактики принимается с учетом всех клинических факторов и состояния пациента.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов;
• канцероматоз брюшины с индексом PCI >20;
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры.

Относительные противопоказания требуют предварительной коррекции:

• тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• выраженные нарушения свертывающей системы крови;
• острые инфекционные заболевания;
• выраженная кахексия (ИМТ <18,5 кг/м²).

Подготовка к операции

Подготовка к операции нужна не только для технического планирования вмешательства, но и для снижения риска осложнений. Перед хирургическим лечением уточняют стадию заболевания, локализацию опухоли, состояние лимфоузлов, наличие или отсутствие метастазов, а также сопутствующие болезни, которые могут повлиять на анестезию и восстановление.

Обычно в предоперационное обследование входят колоноскопия с биопсией, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, анализы крови, оценка свертываемости, ЭКГ, консультации терапевта, кардиолога и других специалистов по показаниям. При опухолях прямой кишки может потребоваться МРТ малого таза, потому что она помогает оценить глубину распространения опухоли и отношение к окружающим структурам. В ряде случаев дополнительно выполняют молекулярно-генетическое исследование, если его результаты могут повлиять на лекарственную тактику.

За несколько дней до операции врач может рекомендовать бесшлаковую диету, подготовку кишечника, антибиотикопрофилактику и профилактику тромбозов. Схема подготовки зависит от вида операции и состояния пациента: при плановом вмешательстве она одна, при кишечной непроходимости или кровотечении решения принимаются быстрее. Важно заранее сообщить врачу обо всех лекарствах, особенно антикоагулянтах, антиагрегантах, препаратах от диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Реабилитация

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства, возраста, общего состояния, наличия стомы, осложнений и необходимости дальнейшего лечения. В первые сутки главные задачи - контроль боли, профилактика тромбозов, постепенная активизация и наблюдение за работой кишечника. Во многих случаях вставать и понемногу двигаться рекомендуют уже рано, но конкретный режим определяет лечащая команда.

Питание расширяют поэтапно: от жидкости и щадящей пищи к более привычному рациону. После операций на кишечнике возможны временные изменения стула, вздутие, спазмы, чувствительность к отдельным продуктам. Если сформирована стома, пациенту и близким показывают, как ухаживать за кожей, менять калоприемник и на какие признаки раздражения или осложнений обращать внимание. Это важная часть адаптации, а не второстепенная деталь.

После выписки обычно ограничивают тяжелые физические нагрузки, но сохраняют посильную активность: прогулки, дыхательные упражнения, постепенное возвращение к бытовым делам. Дальнейший план включает контроль у онколога, обследования по графику, оценку необходимости химиотерапии, наблюдение за уровнем РЭА по показаниям и контрольную колоноскопию в сроки, которые определит врач. Цель реабилитации - не только заживление после операции, но и возвращение человека к максимально возможному качеству жизни.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при колоректальном раке прежде всего зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание. Чем раньше выявлена опухоль, тем выше вероятность радикального лечения. Но стадия - не единственный фактор. На прогноз влияют локализация опухоли, поражение лимфоузлов, наличие метастазов, возможность полного удаления опухоли, гистологическое строение, молекулярные особенности, ответ на химиотерапию, возраст пациента и сопутствующие заболевания.

На I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90-95%. На II стадии показатель составляет 70-85%. При III стадии выживаемость колеблется от 40% до 70%, в зависимости от количества пораженных узлов.

К сожалению, при IV стадии пятилетняя выживаемость значительно ниже (около 10-15%), однако, при возможности удаления всех отдаленных метастазов в комбинации с химио/таргетной/иммуннотерапией, выживаемость можно увеличить до 35-40%.

Показатели выживаемости обычно приводят как статистику для больших групп пациентов. Они помогают понять общую закономерность, но не позволяют точно предсказать продолжительность жизни конкретного человека. Например, при локализованном процессе прогноз значительно лучше, чем при отдаленных метастазах, но даже при распространенном заболевании современные методы лечения могут помочь контролировать болезнь, уменьшить симптомы и продлить жизнь. В отдельных ситуациях, если метастазы ограничены и технически удалимы, возможна более активная хирургическая тактика в сочетании с лекарственным лечением.

Важно осторожно относиться к вопросам вроде "колоректальный рак смертность" или "сколько живут". Ответ зависит не от названия диагноза, а от полного клинического паспорта опухоли: данных КТ/МРТ, колоноскопии, биопсии, результатов операции, количества пораженных лимфоузлов и молекулярного профиля. Поэтому прогноз корректнее обсуждать с врачом после стадирования, а не по одной строке диагноза.

Регулярное наблюдение после лечения нужно не потому, что врач "ждет плохого", а потому что первые годы после терапии особенно важны для контроля рецидива и осложнений. Если изменения выявлены рано, у команды больше возможностей вовремя скорректировать тактику.

Рекомендации и профилактика

Профилактика колоректального рака состоит из двух частей: снижение управляемых факторов риска и своевременный скрининг. Образ жизни не дает абсолютной защиты, но помогает уменьшить вероятность заболевания. Обычно рекомендуют рацион с достаточным количеством овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и пищевых волокон, ограничение переработанного и избыточного красного мяса, отказ от курения, умеренное отношение к алкоголю, контроль массы тела и регулярную физическую активность.

Скрининг нужен даже при хорошем самочувствии, потому что колоректальный рак часто начинается с полипов и может долго не давать симптомов. Колоноскопия позволяет не только обнаружить опухоль на ранней стадии, но и удалить часть предраковых полипов до их перерождения. Также могут использоваться тесты кала на скрытую кровь и другие методы, но выбор способа и интервала обследований должен учитывать возраст, семейную историю, ранее найденные полипы и сопутствующие заболевания.

Людям со средним риском во многих рекомендациях предлагают начинать регулярный скрининг примерно с 45-50 лет, но при наследственной отягощенности, синдроме Линча, семейном аденоматозном полипозе, воспалительных заболеваниях кишечника или ранее выявленных полипах обследование может потребоваться раньше. Если у близких родственников был рак толстой или прямой кишки, лучше обсудить индивидуальный график с онкологом или колопроктологом, а не ждать стандартного возраста.

Профилактика не сводится к одной колоноскопии. Важно обращать внимание на кровь в стуле, необъяснимую анемию, стойкие изменения стула, снижение веса и слабость. При таких симптомах речь идет уже не о плановом скрининге, а о диагностике причины жалоб.