Циторедуктивная операция

Рак яичников до сегодняшнего до сих пор остается одним из основных онкологических заболеваний у женщин, что в значительной степени связано с его бессимптомным течением и выраженной распространенностью опухолевого процесса на момент первоначального диагноза.

У большинства пациенток заболевание выявляется уже на III-IV стадиях, когда опухоль выходит за пределы малого таза и диссеминирует по брюшине. В этой клинической ситуации хирургическое вмешательство становится основным этапом лечения.

Виды циторедуктивных операций

Циторедуктивные операции классифицируются по времени проведения относительно химиотерапии и по объему остаточной опухоли.

По времени проведения:

• первичная циторедуктивная операция. Выполняется до начала химиотерапии;
• интервальная циторедуктивная операция. Проводится после нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии (НАХТ);
• повторная циторедуктивная операция. Выполняется при рецидивах рака яичников.

Согласно определению Completeness of Cytoreduction (CC) для перитонеальных метастазов, циторедукция классифицируется следующим образом:

• полная циторедукция (R0, CC-0). Операция без макроскопически определяемой остаточной опухоли - главная цель хирургического лечения;
• CC-1 - остаточная опухоль менее 2,5 мм;
• CC-2 - остаточная опухоль более 2,5 мм, но менее 2,5 см;
• СС-3 остаточная опухоль более 2,5 см

В гинекологической практике чаще используют следующую классификацию:

• полная циторедукция (R0). Нет макроскопически видимой опухоли;
• неполная или оптимальная циторедукция (R1). Операция с остаточной опухолью, каждый узел которой имеет диаметр не более 10 мм (1 см);
• субоптимальная циторедукция (R2). Операция, при которой хотя бы одна остаточная опухоль превышает 10 мм в диаметре.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении циторедуктивной операции принимается на основании данных инструментальной диагностики, оценки распространенности процесса и общего состояния пациентки.

Показания:

• распространенный рак яичников (III-IV стадии по FIGO). Первичная циторедуктивная операция является стандартом лечения;
• низкодифференцированная серозная или муцинозная карцинома яичников, как менее химиочувствительные опухоли, даже при условии неполной (оптимальной) циторедукции;
• платиночувствительный рецидив с наличием одной или нескольких рецидивных опухолей, доступных для радикального удаления;
• интервальная циторедукция после успешной неоадъювантной химиотерапии.

Абсолютные противопоказания:

• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология (сердечная, легочная, печеночная, почечная недостаточность);
• нерезектабельные отдаленные метастазы;
• выраженная кахексия;
• распространенный канцероматоз с поражением жизненно важных структур, не позволяющий достичь оптимальной циторедукции.

Относительные противопоказания:

• пожилой возраст с низкими функциональными резервами;
• выраженное ожирение;
• наличие спаечного процесса после предыдущих операций;
• активный инфекционный процесс.

Подготовка к операции

Подготовка к циторедуктивной операции требует комплексного подхода и тщательного предоперационного планирования.

Диагностический этап:

• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Основной метод для оценки распространенности опухолевого процесса, поражения брюшины, лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
• МРТ малого таза для уточнения характера поражения органов малого таза;
• ПЭТ-КТ при подозрении на отдаленные метастазы;
• лапароскопическая диагностика для оценки характера процесса и степени его распространения. Позволяет оценить состояние поверхности диафрагмы и брюшины, вовлечение второго яичника, наличие спаек;
• определение онкомаркеров. СА-125, НЕ-4;
• лабораторная диагностика с общим и биохимическим анализом крови, коагулограммой, группой крови.

Предоперационная подготовка:

• неоадъювантная химиотерапия при изначальной нерезектабельности или высоком риске неоптимальной циторедукции;
• за 2-3 дня назначается бесшлаковая диета;
• коррекция сопутствующей патологии, в том числе компенсация сахарного диабета, артериальной гипертензии, лечение анемии;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов;
• внутривенное введение антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза.

При планировании комбинированных резекций (кишечник, мочевой пузырь, селезенка, диафрагма, печень) - консультации абдоминального хирурга, уролога, торакального хирурга.

Как проходит операция

Циторедуктивная операция - это продолжительное и технически сложное вмешательство, выполняемое под общим наркозом. 

Этап 1. Доступ. Выполняется срединная лапаротомия от лона до мечевидного отростка. Обеспечивает максимальный обзор и возможность полноценной ревизии всех отделов брюшной полости и малого таза.

Этап 2. Ревизия и стадирование. Проводится тщательный осмотр и описание состояния всех органов и структур брюшной полости: печени, диафрагмы, желудка, селезенки, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины, мочевого пузыря. Оценивается распространенность канцероматоза. Производится забор асцитической жидкости или смывов из брюшной полости для цитологического исследования.

Этап 3. Удаление органов малого таза. Выполняется экстирпация матки с придатками (двусторонняя сальпингоовариоэктомия). Даже при локализации опухоли с одной стороны, у 20% пациенток остаются скрытые метастазы в контралатеральном яичнике.

Этап 4. Оментэктомия. Удаление большого сальника. Сальник является частой мишенью для метастазирования злокачественных клеток.

Этап 5. Перитонэктомия. Удаление пораженных участков париетальной и висцеральной брюшины. Резекция диафрагмы при ее поражении.

Этап 6. Резекция вовлеченных органов. При распространении опухоли на соседние органы выполняется комбинированная резекция: резекция участков тонкой или толстой кишки, мочевого пузыря, селезенки, желудка, печени, аппендэктомия.

Этап 7. Лимфодиссекция. Удаление или биопсия тазовых и забрюшинных (парааортальных) лимфатических узлов. Только пальпации недостаточно для точного стадирования.

Этап 8. Множественные биопсии. Биопсия брюшины, покрывающей мочевой пузырь и стенки таза, малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, диафрагмы.

Этап 9. Дренирование и завершение. Устанавливаются дренажи в брюшную полость. Проводится гемостаз. Рана ушивается послойно.

Выживаемость после операции

Прогноз определяется прежде всего радикальностью выполненного вмешательства и стадией заболевания. Главной целью является достижение полной R0-резекции. Именно этот фактор является основным для прогноза по выживаемости.

При полной циторедукции (R0) пятилетняя выживаемость при распространенном раке яичников достигает 60-70%. При оптимальной циторедукции (остаточная опухоль <1 см) этот показатель снижается до 30-50%. При субоптимальной циторедукции прогноз значительно хуже. 

Реабилитация

Восстановление после циторедуктивной операции длительное и требует комплексного подхода. В стационаре пациентка проводит в среднем 10-14 дней. Первые 1-3 суток в отделении реанимации для мониторинга витальных функций.

Основные задачи раннего послеоперационного периода:

• адекватное обезболивание;
• профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений;
• контроль за состоянием дренажей;
• восстановление функции кишечника.

Питание начинается с парентерального, затем переходит на энтеральное и, при восстановлении перистальтики, на пероральное щадящее питание. При формировании кишечных анастомозов - контрольная рентгеноскопия на 5-7 сутки.

Физическая активность восстанавливается постепенно. В течение 2-3 месяцев рекомендуется ограничение подъема тяжестей. Регулярное диспансерное наблюдение с контролем онкомаркеров (СА-125) и КТ/МРТ каждые 3-6 месяцев в первые два года обязательно. 

Стоимость

Стоимость циторедуктивной операции при раке яичников зависит от объема вмешательства, необходимости комбинированных резекций, метода доступа.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ), гистологическое и молекулярно-генетическое исследование удаленного препарата, неоадъювантную химиотерапию (при необходимости), пребывание в реанимации и стационаре (до 2-3 недель).