Экстрафасциальная экстирпация матки

Экстрафасциальная экстирпация матки (простая гистерэктомия, тип I по классификации Piver) представляет собой удаление матки и шейки матки в пределах фасциальных футляров, без иссечения параметральной клетчатки и широких связок матки.

В отличие от радикальной гистерэктомии (операции Вертгейма), при которой удаляется широкий объем параметрия и верхняя треть влагалища, экстрафасциальная экстирпация является более щадящей операцией.

Виды операций

Выполнение вмешательства проводится различными доступами, выбор которых зависит от клинической ситуации, размеров матки, ожидаемого объема вмешательства и технического оснащения клиники.

По объему удаляемых органов:

• тотальная экстрафасциальная гистерэктомия. Удаление тела матки вместе с шейкой матки;
• экстрафасциальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией. Удаление матки с шейкой, маточных труб и яичников;
• экстрафасциальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией. При раке шейки матки стадии IA1 с лимфоваскулярной инвазией, а также при раке тела матки с факторами высокого риска операция дополняется удалением тазовых лимфатических узлов для точного стадирования.

По доступу:

• открытая (лапаротомная) экстрафасциальная гистерэктомия. Классический доступ через нижнесрединный или поперечный разрез передней брюшной стенки;
• лапароскопическая экстрафасциальная гистерэктомия. Современный стандарт для большинства плановых операций. Через 3-4 небольших прокола выполняется мобилизация матки, пересечение связок и сосудов, удаление органа через влагалище или через расширенный разрез;
• робот-ассистированная экстрафасциальная гистерэктомия (Da Vinci). Высокотехнологичный метод, обеспечивающий трехмерную визуализацию и прецизионную диссекцию в труднодоступных зонах малого таза. Позволяет выполнять операцию с максимальной точностью, сохраняя фасциальные структуры и тазовые нервы.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении экстрафасциальной экстирпации матки принимается на основании данных гистологического исследования, визуализирующих методов (МРТ, КТ, УЗИ) и клинической картины.

Основные показания:

• микроинвазивный рак шейки матки (стадия IA1 по FIGO);
• стадии рака шейки матки IA2–IB1, отвечающие всем критериям консервативного хирургического лечения (предпочтительна конусовидная биопсия, предпочтительно отсутствие лимфоваскулярной инвазии, предпочтительны отрицательные края конуса, предпочтительно плоскоклеточная [любой степени] или обычная аденокарцинома 1–2 степени, опухоль ≤2 см, глубина <10 мм по данным конизации или МРТ, инвазия стромы <50%, отрицательные результаты визуализации на метастазы);
• рак тела матки (эндометрия) I стадии. При наличии факторов риска операция дополняется тазовой и парааортальной лимфодиссекцией;
• предраковые заболевания шейки матки (CIN III, карцинома in situ). При невозможности выполнения органосохраняющего лечения (конизации) у женщин, не планирующих беременность;
• доброкачественные заболевания матки (миома, аденомиоз, эндометриоз, рецидивирующие полипы, не поддающиеся консервативному лечению и эндоскопическим методам);
• В отдельных случаях при биопсийно подтверждённой персистирующей центральной опухоли малого объёма (после адекватного интервала и оценки отсроченного ответа) может рассматриваться спасительная гистерэктомия (чаще экстрафасциальная с лимфодиссекцией, иногда радикальная или экзентерация), однако это не стандарт лечения, польза в выживаемости не доказана, а решение принимается индивидуально мультидисциплинарной командой

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• инвазивный рак шейки матки стадии IA2 и выше (требует радикальной гистерэктомии);
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология (сердечная, легочная, печеночная, почечная недостаточность);
• выраженная кахексия;
• острые инфекционные заболевания.

Относительные противопоказания:

• выраженное ожирение;
• массивный спаечный процесс в брюшной полости после предыдущих операций;
• крупные размеры матки (более 16 недель беременности);
• возраст старше 75 лет с низкими функциональными резервами.

При наличии этих факторов может потребоваться выбор альтернативного доступа или дополнительная предоперационная подготовка.

Подготовка к операции

Подготовка к экстрафасциальной экстирпации матки требует комплексного подхода и тщательного предоперационного планирования.

Диагностический этап:

• гинекологический осмотр с кольпоскопией. Оценка состояния шейки матки и влагалища, исключение распространения опухолевого процесса;
• УЗИ для оценки размеров матки, состояния эндометрия и миометрия, исключение патологии яичников;
• МРТ малого таза для оценки глубины инвазии опухоли, состояния параметриев и тазовых лимфатических узлов;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• гистологическое исследование. Биопсия эндометрия или конизация шейки матки для морфологической верификации диагноза;
• лабораторная диагностика: онкомаркеры (СА-125 при раке яичников, SCC при раке шейки матки), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор.

Предоперационная подготовка:

• предоперационная химиолучевая терапия (по показаниям);
• подготовка кишечника. За 1-2 дня до операции назначается щадящая диета с ограничением газообразующих продуктов. Накануне вводится легкое слабительное или очистительная клизма (по показаниям);
• гигиеническая подготовка. Санация влагалища антисептическими растворами накануне операции для снижения риска инфекционных осложнений;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений. Низкомолекулярные гепарины, эластичная компрессия нижних конечностей (особенно при длительных операциях, ожирении, варикозной болезни);
• катетеризация мочевого пузыря. Установка постоянного мочевого катетера перед операцией для контроля диуреза и профилактики повреждения мочевого пузыря.

Как проходит операция

Экстрафасциальная экстирпация матки выполняется под общим наркозом или спинальной анестезией. Положение пациентки - на спине с разведенными ногами (литотомическое) для доступа к влагалищу.

Этап 1. Доступ и ревизия. При открытой операции выполняется нижнесрединная лапаротомия или поперечный разрез. При лапароскопическом доступе устанавливаются 3-4 порта. Проводится ревизия органов брюшной полости и малого таза. При подозрении на распространение опухолевого процесса выполняется биопсия.

Этап 2. Мобилизация матки. Пересекаются круглые маточные связки. Вскрываются передний и задний листки широкой связки матки. Мочеточники визуализируются, но не мобилизуются (в отличие от радикальной гистерэктомии). Выделяются и перевязываются маточные сосуды у стенки матки.

Этап 3. Пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок. При экстрафасциальной экстирпации кардинальные связки пересекаются непосредственно у шейки матки, без иссечения параметральной клетчатки. Крестцово-маточные связки также пересекаются у места их прикрепления к шейке.

Этап 4. Удаление придатков (по показаниям). При необходимости выполняются овариоэктомия (удаление яичников) и сальпингэктомия (удаление маточных труб). У женщин в постменопаузе удаление яичников является стандартом. У молодых пациенток решение принимается индивидуально.

Этап 5. Резекция влагалища. Влагалище пересекается у шейки матки, без удаления его верхней трети (в отличие от радикальной гистерэктомии). Культя влагалища ушивается отдельными узловыми швами.

Этап 6. Лимфодиссекция (по показаниям). При раке шейки матки стадии IA1 с лимфоваскулярной инвазией, а также при раке тела матки с факторами высокого риска выполняется тазовая лимфодиссекция.

Этап 7. Удаление препарата. Матка с шейкой и придатками удаляется через влагалище (при лапароскопии) или через лапаротомную рану. Препарат направляется на гистологическое исследование.

Этап 8. Дренирование и завершение. При необходимости устанавливается дренаж в полость малого таза. Проводится тщательный гемостаз. Лапаротомная рана или места проколов ушиваются послойно. Мочевой катетер оставляется на 1-2 суток.

Выживаемость после операции

Прогноз после экстрафасциальной экстирпации матки определяется характером заболевания (доброкачественное или злокачественное) и стадией злокачественного процесса.

При доброкачественных заболеваниях (миома, аденомиоз) операция приводит к полному выздоровлению. Качество жизни значительно улучшается за счет устранения симптомов (кровотечения, болевой синдром, сдавление соседних органов).

При раке шейки матки стадии IA1 пятилетняя выживаемость после экстрафасциальной гистерэктомии достигает 99%. Отсутствие поражения лимфатических узлов и отрицательные края резекции являются ключевыми прогностическими факторами.

При раке тела матки (I-II стадии) пятилетняя выживаемость после экстрафасциальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариоэктомией составляет 74-95% в зависимости от гистологического типа, степени дифференцировки и глубины инвазии.

При местно-распространенном раке шейки матки (IIB-III стадии) после химиолучевой терапии и завершающей экстрафасциальной гистерэктомии пятилетняя выживаемость составляет 50-70%.

Реабилитация

Восстановление после экстрафасциальной экстирпации матки протекает быстрее и легче, чем после радикальной гистерэктомии, так как связано с меньшим объемом вмешательства и сохранением иннервации тазовых органов.

Ранний послеоперационный период (стационар, 3-7 дней). В первые сутки пациентка находится в палате интенсивной терапии для мониторинга жизненно важных функций. Проводится адекватное обезболивание. Мочевой катетер удаляют на 1-2 сутки. Дренаж (при его наличии) удаляют на 2-3 сутки. Ранняя активизация начинается уже в первые сутки после операции. Питание начинается с жидкой пищи, постепенно расширяется до щадящей диеты.

Период после выписки (домашний, 4-6 недель). В течение 4-6 недель рекомендуется ограничение физических нагрузок: подъем тяжестей не более 3-5 кг, исключение интенсивных наклонов и прыжков. Половой покой соблюдается в течение 6-8 недель для полноценного заживления культи влагалища.

Хирургическая менопауза. Если во время операции были удалены яичники, у пациентки развивается хирургическая менопауза. Симптомы (приливы, потливость, сухость влагалища, эмоциональная лабильность) могут проявляться в течение первых недель после операции. Для коррекции симптомов назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с учетом онкологических рисков. 

Полное восстановление занимает 2-3 месяца. При удалении яичников и отсутствии ЗГТ пациентка находится в группе риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому требуется наблюдение у эндокринолога и гинеколога. При сохранении шейки матки требуется регулярный цитологический контроль.

Стоимость

Стоимость экстрафасциальной экстирпации матки зависит от нескольких факторов, включая метод доступа, объем вмешательства, необходимость лимфодиссекции.

Открытая (лапаротомная) операция является наименее затратным вариантом. Лапароскопическая экстрафасциальная гистерэктомия дороже на 20-30% из-за использования одноразовых инструментов. Робот-ассистированная операция - самый дорогой вариант, так как требует высокотехнологичного оборудования.

Стандартная экстрафасциальная гистерэктомия стоит дешевле, чем операция с двусторонней сальпингоовариоэктомией и тазовой лимфодиссекцией. Добавление лимфодиссекции увеличивает стоимость пропорционально сложности и длительности.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МРТ малого таза, КТ, гистологическое исследование, молекулярно-генетическое исследование), анестезию, послеоперационные лекарственные средства, гистологическое исследование удаленного препарата, а также материалы для ухода за послеоперационной раной.