Экзентерация таза

Экзентерация таза (pelvic exenteration) представляет собой наиболее радикальное хирургическое вмешательство в онкологии малого таза. Это расширенная мультивисцеральная резекция, подразумевающая удаление нескольких органов малого таза единым блоком (en bloc) в пределах здоровых тканей.

Виды операций

Классификация основана на объеме удаляемых органов и анатомическом уровне диссекции. Выбор конкретного варианта определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

По объему удаляемых органов:

• полная (тотальная) экзентерация таза. Наиболее радикальный вариант. У мужчин удаляются дистальный отдел сигмовидной кишки, прямая кишка, анус, мочевой пузырь, уретра, семенные пузырьки и предстательная железа. У женщин - дистальный отдел сигмовидной кишки, прямая кишка, анус, мочевой пузырь, уретра, матка, яичники и влагалище;
• передняя экзентерация таза. Выполняется преимущественно у женщин. Удаляются мочевой пузырь, уретра, матка, яичники и влагалище при сохранении прямой кишки и ануса;
• задняя экзентерация таза. Удаляются дистальный отдел сигмовидной кишки, прямая кишка, анус, матка, яичники и влагалище при сохранении мочевого пузыря. Применяется при местно-распространенном раке прямой кишки с инвазией в заднюю стенку влагалища или матку, но без поражения мочевого пузыря;
• нижняя (инфралеваторная) экзентерация. Удаление органов, расположенных ниже леваторов (мышц, поднимающих задний проход);
• верхняя (супралеваторная) экзентерация. Удаление органов выше леваторов;
• c резекцией крестца. При инвазии опухоли с крестец экзентерация таза сопровождается резекцией крестца на уровне поражения.

По доступу:

• открытая экзентерация (лапаротомия). Классический доступ через срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона. Обеспечивает максимальный обзор и возможность выполнения сложных мультивисцеральных резекций. Остается основным методом для большинства экзентераций;
• лапароскопическая экзентерация. Минимально инвазивный доступ. Демонстрирует меньшую интраоперационную кровопотерю и более короткую госпитализацию;
• робот-ассистированная экзентерация (Da Vinci). Обеспечивает трехмерную визуализацию и прецизионную диссекцию в труднодоступных зонах малого таза. Применяется в крупных специализированных центрах.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении экзентерации таза принимается мультидисциплинарной командой (MDT) в составе колоректального, урологического, ортопедического, сосудистого и пластического хирургов, онкологов, радиологов, патоморфологов и реабилитологов.

Основные показания:

• местно-распространенный первичный рак прямой кишки с инвазией в соседние органы (мочевой пузырь, предстательную железу, влагалище, крестец) при невозможности выполнения стандартной тотальной мезоректумэктомии;
• локорегионарный рецидив рака прямой кишки (LRRC) после ранее проведенного лечения;
• местно-распространенный рак шейки матки, влагалища, вульвы при отсутствии отдаленных метастазов;
• распространенные злокачественные опухоли мочевого пузыря, предстательной железы с вовлечением соседних органов;
• осложнения лучевой терапии (лучевые некрозы, свищи) при неэффективности консервативного лечения.

Основной критерий отбора - баланс между радикальностью и безопасностью. Наличие олигометастатического поражения (ограниченное количество отдаленных метастазов) в настоящее время не является абсолютным противопоказанием.

Абсолютные противопоказания:

• невозможность достижения R0-резекции. Множественные нерезектабельные отдаленные метастазы;
• обширное поражение боковой стенки таза или крестца, не позволяющее выполнить радикальную резекцию;
• распространенный канцероматоз брюшины;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология.

Относительные противопоказания:

• ECOG performance status > 1 или Karnofsky < 70;
• прогрессирующие отдаленные метастазы;
• выраженное ожирение;
• предшествующая лучевая терапия на область таза.

Подготовка к операции

Подготовка к экзентерации таза - сложный многоэтапный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода.

Диагностический этап:

• МРТ малого таза с тонкими срезами. Исследование необходимо для оценки распространенности опухоли, вовлечения соседних органов, состояния боковых стенок таза и крестца;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• ПЭТ-КТ при подозрении на скрытые отдаленные очаги;
• цистоскопия и ректоскопия для оценки инвазии в мочевой пузырь и прямую кишку;
• лабораторная диагностика: клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры (РЭА, СА19-9, SCC), коагулограмма;
• оценка нутритивного статуса. Многие пациенты с распространенными опухолями малого таза имеют дефицит массы тела. При выраженной кахексии требуется предоперационная нутритивная поддержка.

Предоперационная подготовка:

• подготовка кишечника. За 1-2 дня - бесшлаковая диета. Накануне проводится механическая очистка кишечника (лаваж) с пероральными антибиотиками;
• отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 5-7 дней до операции;
• предварительная разметка мест для колостомы и уростомы;
• консультация стома-терапевта и обучение пациента уходу за стомами;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами, эластичная компрессия нижних конечностей;
• оценка рисков массивной кровопотери и длительного наркоза;
• при планировании обширных резекций может потребоваться переливание крови.

Как проходит операция

Экзентерация таза - это продолжительное вмешательство (в среднем 480-600 минут), выполняемое под общим наркозом.

Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняется широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона. Проводится тщательная ревизия брюшной полости для исключения канцероматоза и неучтенных отдаленных метастазов.

Этап 2. Мобилизация и сосудистая диссекция. Мобилизуются левая половина ободочной кишки, сигмовидная кишка. Выделяется и перевязывается нижняя брыжеечная артерия у основания. При необходимости проводится резекция и пластика подвздошных сосудов.

Этап 3. Диссекция в малом тазу. Выполняется мобилизация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, при необходимости - с резекцией крестца. Удаляются мочевой пузырь, предстательная железа (у мужчин), матка с придатками и влагалище (у женщин) единым блоком с опухолью. При вовлечении боковой стенки таза выполняется резекция запирательной мышцы, внутренних подвздошных сосудов.

Этап 4. Реконструктивный этап. Формируется концевая колостома (обычно в левой подвздошной области). Выполняется мочевая деривация: чаще всего формируется уростома из сегмента подвздошной кишки (илеальный кондуит). При необходимости - пластика дефекта тазового дна. Реконструкция влагалища (при его удалении) может выполняться с использованием лоскутов.

Этап 5. Дренирование и завершение. Устанавливаются дренажи в полость малого таза и забрюшинное пространство. Проводится гемостаз. Рана ушивается послойно. Пациент переводится в отделение реанимации.

Выживаемость после операции

Прогноз после экзентерации таза определяется прежде всего радикальностью выполненного вмешательства.

R0-резекция - главный прогностический фактор. При достижении R0-резекции пятилетняя выживаемость достигает 50% и более, тогда как при R1/R2-резекции - не превышает 10%.

30-дневная послеоперационная летальность составляет около 0,5%. Частота тяжелых осложнений (≥3 по Clavien-Dindo) достигает 34,5%. Общая частота осложнений составляет 60-70%, при этом 20-30% составляют осложнения, которые могут потребовать хирургическое вмешательство.

Реабилитация

Восстановление после экзентерации таза - длительный и сложный процесс, требующий комплексного подхода.

1. Ранний послеоперационный период. Пациент находится в отделении реанимации в течение 1-3 суток. Проводится мониторинг жизненно важных функций, адекватное обезболивание, инфузионная терапия, профилактика тромбозов и инфекций. Питание начинается с парентерального, затем переходит на энтеральное.
2. Период после выписки (3-6 месяцев). Физическая активность восстанавливается постепенно. В течение 3 месяцев противопоказан подъем тяжестей более 3-5 кг. Важнейший компонент реабилитации - обучение уходу за колостомой и уростомой. Пациент и его близкие проходят обучение технике смены калоприемников и мочеприемников, уходу за кожей вокруг стом. У большинства пациентов физическая функция восстанавливается в течение 6-12 месяцев.
3. Качество жизни. Исследования показывают снижение качества жизни в первые 6 месяцев после операции с последующим постепенным улучшением. Через 6 месяцев после операции 70-80% пациентов не отмечают ограничений в повседневной активности, а 60-70% не испытывают болевого синдрома.
4. Психологическая реабилитация. Важным компонентом является психологическая поддержка и работа с психологом, особенно в связи с необходимостью адаптации к постоянным стомам и измененному образу тела.

Стоимость

Стоимость экзентерации таза относится к категории наиболее высоких в онкохирургии и зависит от ряда факторов.

Основные факторы стоимости:

1. Метод доступа. Открытая операция - наименее затратный вариант. Лапароскопическая экзентерация дороже на 20-30% из-за использования одноразовых инструментов. Робот-ассистированная операция - наиболее дорогой вариант.
2. Объем вмешательства. Полная экзентерация стоит дороже частичной. Высококомплексные вмешательства с резекцией крестца, сосудов или пластикой лоскутами значительно увеличивают стоимость.
3. Необходимость реконструкции. Формирование мочевой деривации, пластика тазового дна, реконструкция влагалища - каждый из этих этапов увеличивает стоимость.
4. Длительность операции и пребывания в стационаре. Операция длится от 6 до 10 часов, пребывание в реанимации - до 3 суток, общая госпитализация - до 3-4 недель.

Дополнительные расходы: предоперационное обследование (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ), материалы для ухода за стомами (калоприемники, мочеприемники), гистологическое исследование, реабилитация.