Эндоскопическая диссекция

В современной онкологии раннее выявление злокачественных новообразований желудка позволяет применять органосохраняющие методы лечения. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое - малоинвазивная методика, с помощью которой удаляют опухоли желудка единым блоком, без разрезов брюшной стенки и без удаления органа.

В отличие от эндоскопической резекции слизистой (EMR), которая ограничена небольшими образованиями (до 10-15 мм) с очень низкой вероятностью инвазивного рака, диссекция подслизистого слоя (ESD) дает возможность радикально иссекать более крупные опухоли и новообразования с признаками инвазии в подслизистый слой. При отдельных опухолях допустима только поверхностная инвазия в подслизистый слой (SM1 — менее 500 мкм); более глубокая инвазия обычно требует хирургического лечения с лимфодиссекцией.

Виды операций

В рамках эндоскопической диссекции в подслизистом слое желудка выделяют несколько вариантов вмешательств, различающихся по объему, техническим приемам и сложности.

По глубине иссечения:

• мукозэктомия (резекция слизистой, EMR). После введения раствора в подслизистый слой образование захватывают петлей и отсекают. Метод подходит преимущественно для небольших, приподнятых поражений до 10–15 мм, когда ожидается удаление единым блоком и вероятность инвазивного рака очень низкая. Применяется при дисплазии низкой и высокой степени, а также при карциноме in situ (Tis), когда опухоль ограничена слизистой оболочкой;
• стандартная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD). После маркировки и подслизистой инъекции выполняют разрез слизистой оболочки и послойное отделение образования от мышечной стенки. Применяется при интрамукозальном раке (T1a) любого размера (при отсутствии изъязвления) или не более 30 мм (при наличии изъязвления);
• глубокая диссекция с частичным иссечением мышечного слоя. Применяется при подозрении на минимальную инвазию в мышечный слой или при необходимости более широкого захвата тканей для обеспечения отрицательных краев резекции.

По доступу и технике:

В отличие от открытых или лапароскопических операций, ESD выполняется исключительно эндоскопическим доступом через ротовую полость и пищевод. Однако существуют различные технические модификации, направленные на улучшение визуализации и облегчение диссекции:

• классическая ESD с использованием стандартного эндоскопа с рабочим каналом, через который вводятся инструменты;
• ESD с тракционной поддержкой. Методика, при которой с помощью титанового зажима и зубной нити создается натяжение слизистой оболочки, которое улучшает визуализацию и облегчает диссекцию;
• ESD с использованием системы двойного эндоскопа или устройств для подтяжки, которые создают оптимальные условия для препарирования в подслизистом слое;
• робот-ассистированная эндоскопическая диссекция. Экспериментальная методика, находящаяся на этапе клинических испытаний, однако, предварительно, она демонстрирует высокую точность и снижение частоты осложнений.

По объему удаляемого образования:

• резекция единичного очага. Стандартная процедура при солитарных новообразованиях;
• мультифокальная диссекция. Удаление нескольких синхронных очагов в пределах одного сеанса;
• повторная диссекция. Выполняется при выявлении остаточной опухоли или положительном горизонтальном крае резекции по результатам гистологического исследования первого вмешательства. При положительном вертикальном крае, лимфоваскулярной инвазии или глубокой подслизистой инвазии стандартной тактикой обычно является гастрэктомия или резекция желудка с лимфодиссекцией.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении эндоскопической диссекции принимается мультидисциплинарной командой, включающей эндоскописта, онколога, патоморфолога и хирурга. Главными критериями являются стадия опухоли, ее размер, тип роста и дифференцировка.

Основные показания (в соответствии с рекомендациями ESGE/EHMSG/ESP и российскими клиническими рекомендациями):

• дифференцированные интрамукозальные поражения (T1a) любого размера при отсутствии изъязвления; при поражении до 20 мм возможно удаление методом EMR, если ожидается резекция единым блоком, для более крупных поражений предпочтительна ESD;
• дифференцированные интрамукозальные поражения (T1a) ≤ 30 мм с изъязвлением;
• дифференцированные опухоли с минимальной инвазией в подслизистый слой (T1b-SM1, менее 500 мкм) ≤ 30 мм при отсутствии лимфоваскулярной инвазии и отрицательных краях;
• недифференцированные интрамукозальные опухоли (T1a) ≤ 20 мм без изъязвления;
• крупные аденомы желудка (предраковые полипы), не поддающиеся удалению методом EMR;
• нейроэндокринные опухоли желудка — только в отобранных случаях с учетом типа опухоли, размера, степени дифференцировки и глубины инвазии;
• обязательным условием эндоскопического лечения рака является отсутствие клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах (cN0M0).

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (M1). Подозрение на глубокую инвазию в подслизистый слой (T1b-SM2 и глубже) с высоким риском метастазирования в лимфоузлы;
• некорригируемая коагулопатия;
• тяжелая сопутствующая патология с высоким анестезиологическим риском.

Относительные противопоказания:

• крупные опухоли с неблагоприятными прогностическими факторами (низкая дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия);
• предшествующая лучевая терапия на область желудка;
• выраженный фиброз подслизистого слоя после предыдущих вмешательств.

Подготовка к операции

Подготовка к эндоскопической диссекции требует тщательного предоперационного планирования и междисциплинарного взаимодействия.

Диагностический этап:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с высоким разрешением и узкоспектральной визуализацией (NBI). Позволяет точно оценить границы опухоли, ее макроскопический тип и признаки инвазии;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС). Для оценки глубины инвазии (T-стадия) и состояния перигастральных лимфатических узлов;
• хромоэндоскопия (с использованием индигокармина или уксусной кислоты) для четкой визуализации границ опухоли;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Для исключения отдаленных метастазов;
• лабораторная диагностика: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, онкомаркеры, группа крови, резус-фактор.

Предоперационная подготовка:

• препараты, влияющие на свертываемость крови, должны быть отменены по согласованию с кардиологом до процедуры;
• пациенту рекомендуется соблюдать лечебную диету №0 за день до процедуры, не употреблять твердую пищу. За 8 часов до операции запрещается пить жидкость;
• внутривенное введение антибиотика широкого спектра применяется только по показаниям, при высоком риске инфекционных осложнений;
• консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания (глубокая седация или общий наркоз с интубацией трахеи) в зависимости от объема и предполагаемой длительности вмешательства;
• оценка нутритивного статуса. При выраженном дефиците массы тела может потребоваться предоперационная нутритивная поддержка.

Как проходит операция

Длительность вмешательства варьируется от 30 до 180 минут в зависимости от размера и локализации образования.

Этап 1. Доступ и первичный осмотр. Эндоскоп вводится через ротовую полость, пищевод в желудок. Проводится детальный осмотр слизистой, уточняются границы патологического очага.

Этап 2. Маркировка. С помощью игольчатого ножа или электрокоагулятора наносятся метки (коагуляционные точки) по периметру опухоли с отступом 3-5 мм в здоровую ткань для четкого определения границ резекции.

Этап 3. Подслизистая инъекция. Под основание опухоли вводится специальный раствор, который создает «подушку», приподнимающую образование над мышечным слоем. Это обеспечивает безопасное пространство для диссекции и снижает риск перфорации.

Этап 4. Циркулярный разрез. С помощью электрохирургического ножа производится циркулярный разрез слизистой вокруг опухоли по предварительно нанесенным меткам.

Этап 5. Диссекция в подслизистом слое. Хирург постепенно отделяет подслизистый слой от мышечной оболочки, продвигаясь от периферии к центру. При необходимости используется тракционная техника для улучшения визуализации. Все кровоточащие сосуды немедленно коагулируются.

Этап 6. Удаление препарата. После полного отделения опухоль извлекается с помощью эндоскопической петли или захвата.

Этап 7. Осмотр ложа и гемостаз. Проводится тщательный осмотр зоны резекции, обработка всех кровоточащих сосудов коагулятором, при необходимости - наложение эндоскопических клипс.

Этап 8. Завершение. Эндоскоп извлекается, пациент переводится в палату для наблюдения. Удаленный препарат фиксируется в формалине и направляется на гистологическое исследование.

Возможные осложнения

ESD относится к малоинвазивным вмешательствам, но не является процедурой без риска. Большинство осложнений удается устранить эндоскопически:

• отсроченное кровотечение после ESD желудка возникает примерно у 5–8% пациентов; риск выше при больших дефектах, приеме антитромботических препаратов и некоторых сопутствующих заболеваниях;
• перфорация во время или после процедуры наблюдается ориентировочно у 1–3% пациентов. В большинстве случаев дефект закрывают эндоскопически, но иногда требуется операция;
• редко возникают стеноз при обширной циркулярной резекции в области кардии или привратника, аспирационные и анестезиологические осложнения. Индивидуальный риск обсуждается до вмешательства.

Выживаемость после операции

Прогноз после эндоскопической диссекции определяется стадией опухоли, полнотой удаления и гистологическими характеристиками препарата. При соблюдении всех критериев радикальности (отрицательные края резекции, отсутствие признаков высокого риска) результаты сопоставимы с хирургическим лечением:

• 5-летняя общая выживаемость после ESD при раннем раке желудка достигает 89%.
• 5-летняя опухолевоспецифическая выживаемость при достижении критериев полной радикальной резекции приближается к 99-100%;
• 5-летняя безрецидивная выживаемость при кардиальном раке достигает 97,9% (на 5-й год наблюдения), а при некардиальном - 100%.
• частота метахронных (отдаленных) рецидивов при полной радикальной резекции составляет примерно 5-13%, что обосновывает длительное ежегодное эндоскопическое наблюдение.

Частота местных рецидивов в специализированных центрах не превышает 1-2%. При выявлении неблагоприятных гистологических факторов может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.

Реабилитация

Восстановление после эндоскопической диссекции протекает значительно быстрее, чем после полостных операций, это является одним из главных преимуществ метода. Однако, в первые дни сохраняется риск отсроченного кровотечения и, значительно реже, перфорации.

1. Ранний послеоперационный период (стационар, 2-5 дней). После процедуры пациент находится под наблюдением в палате. В первые 24-48 часов показан строгий голод, затем постепенно вводится жидкая пища (бульон, кисель), а через 2-3 дня - полужидкая и протертая пища. Назначается ингибитор протонной помпы, обычно на 4–8 недель.
2. Период после выписки (домашний, 2-4 недели). Пациенту рекомендуется щадящая диета, дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение острой, кислой, грубой пищи, алкоголя, газированных напитков. Физическая активность ограничена и в течение 3-5 дней постельный режим обычно не требуется, возможно постепенное расширение активности. Подъем тяжестей (более 5 кг) и интенсивные физические нагрузки исключены в течение 1 месяца.
3. Дальнейшее наблюдение. После радикальной ESD рекомендуется контрольная ЭГДС высокого разрешения с виртуальной или красительной хромоэндоскопией, затем длительное ежегодное эндоскопическое наблюдение; сроки первого исследования определяются протоколом центра и гистологическим заключением. Биопсию берут из подозрительных участков, а не рутинно из всего рубца. Необходимо обследование на Helicobacter pylori и, при положительном результате, проведение эрадикационной терапии с последующим подтверждением излеченности инфекции.

Стоимость

Стоимость эндоскопической диссекции в подслизистом слое желудка зависит от сложности вмешательства, размера и локализации образования, необходимости использования дополнительных материалов (эндоскопические клипсы, коагуляционные ножи, системы тракции).

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (ЭГДС, ЭУС, КТ), гистологическое исследование удаленного препарата с оценкой краев резекции и иммуногистохимией, стоимость расходных материалов (эндоскопические ножи, клипсы, системы для инъекций), анестезиологическое пособие и пребывание в стационаре (2-5 суток).