Формирование обходных анастомозов

В онкологической практике существуют ситуации, когда радикальное удаление первичной опухоли невозможно или нецелесообразно. Это может быть связано с местной распространенностью процесса, наличием множественных отдаленных метастазов, тяжелым состоянием пациента или техническими сложностями доступа.

Виды обходных анастомозов

В зависимости от локализации опухолевого препятствия и анатомических особенностей выделяют несколько основных типов обходных анастомозов.

По типу соединяемых отделов кишки:

• илеотрансверзоанастомоз. Наложение соустья между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Применяется при неоперабельных опухолях слепой и восходящей ободочной кишки, когда необходимо отключить правую половину толстой кишки;
• илеосигмоанастомоз. Соустье между подвздошной и сигмовидной кишкой. Используется при распространенных опухолях правых отделов ободочной кишки, когда невозможно наложение илеотрансверзоанастомоза из-за вовлечения поперечной ободочной кишки;
• трансверзосигмоанастомоз. Анастомоз между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой. Применяется при нерезектабельных опухолях левой половины ободочной кишки, когда опухолевый процесс располагается в нисходящей кишке или селезеночном изгибе;
• тонкокишечно-тонкокишечный анастомоз. Наложение соустья между петлями тонкой кишки в обход пораженного участка. Применяется при опухолях тонкой кишки или при распространении колоректального рака на тонкую кишку с формированием свищей.

По технике формирования анастомоза - анастомоз «бок-в-бок». Сшивание параллельных участков кишки. Как правило, все обходные анастомозы выполняются по этой методике, так как она не требует пересечения кишки и проще в исполнении;

По доступу:

• открытая операция (лапаротомия). Классический доступ через срединный разрез. Обеспечивает максимальный обзор и возможность полноценной ревизии брюшной полости;
• лапароскопическая операция. В настоящее время при отсутствии особых противопоказаний формирование обходных анастомозов с использованием видеолапароскопических технологий является предпочтительным.

Показания и противопоказания

Решение о формировании обходного анастомоза принимается на основании данных инструментальной диагностики и оценки общего состояния пациента.

Основные показания:

• нерезектабельный рак толстой кишки с клинически значимой обтурационной непроходимостью. Опухоль признается нерезектабельной при инвазии в магистральные сосуды, множественных отдаленных метастазах или распространении на соседние органы с невозможностью радикального удаления;
• распространенный колоректальный рак (IV стадия) с симптомами кишечной непроходимости при невозможности выполнения паллиативной резекции;
• опухоли тонкой кишки с явлениями непроходимости;
• злокачественные свищи между различными отделами желудочно-кишечного тракта;
• тяжелое общее состояние пациента, при котором радикальная операция связана с неприемлемым риском.

Абсолютные противопоказания:

• разлитой перитонит;
• терминальная стадия заболевания с полиорганной недостаточностью;
• декомпенсированная сердечно-сосудистая патология с высоким анестезиологическим риском.

Относительные противопоказания:

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости;
• активный инфекционный процесс.

Подготовка к операции

Подготовка к формированию обходного анастомоза имеет особенности, связанные с паллиативным характером вмешательства и часто экстренной ситуацией.

Диагностический этап:

• КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием. Основной метод для оценки уровня обструкции, протяженности сужения, состояния кишечных петель проксимальнее препятствия и выявления отдаленных метастазов;
• колоноскопия или ирригоскопия. Для уточнения локализации и протяженности опухолевого стеноза;
• обзорная рентгенография брюшной полости.

Лабораторная диагностика:

• общий и биохимический анализы крови с оценкой электролитного баланса;
• коагулограмма;
• определение группы крови.

Предоперационная подготовка:

• инфузионная терапия путем коррекции водно-электролитных нарушений, часто возникающих при кишечной непроходимости;
• назогастральная декомпрессия путем установки назогастрального зонда;
• антибиотикопрофилактика с помощью внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• при частичной непроходимости может проводиться щадящая механическая подготовка;
• коррекция сопутствующей патологии. Компенсация сахарного диабета, артериальной гипертензии, лечение анемии.

Как проходит операция

Формирование обходного анастомоза - это вмешательство, которое выполняется под общим наркозом:

Этап 1. Доступ. Выполняется срединная лапаротомия или устанавливаются лапароскопические порты. Проводится ревизия брюшной полости, оценивается распространенность опухолевого процесса, состояние кишечных петель проксимальнее и дистальнее препятствия, исключается перитонит.

Этап 2. Выбор зоны анастомоза. Определяются участки кишки для соединения: проксимальный (выше опухоли) и дистальный (ниже опухоли). Важно, чтобы оба участка были свободны от опухолевой инфильтрации и имели хорошее кровоснабжение. При илеотрансверзоанастомозе выбирается петля подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от илеоцекального угла и участок поперечной ободочной кишки.

Этап 3. Мобилизация. Выделяются выбранные участки кишки с сохранением их кровоснабжения. При формировании анастомоза «бок-в-бок» кишки укладываются параллельно.

Этап 4. Формирование анастомоза. Создается соустье выбранным способом - ручным двухрядным швом или с помощью сшивающих аппаратов. Ширина анастомоза должна быть достаточной для свободного пассажа кишечного содержимого.

Этап 5. Проверка состоятельности. Проводится проверка герметичности анастомоза путем нагнетания воздуха или введения физиологического раствора.

Этап 6. Дренирование и завершение. При необходимости устанавливаются дренажи. Рана ушивается послойно.

Выживаемость после операции

Формирование обходного анастомоза является паллиативным вмешательством и не влияет на общую выживаемость, которая определяется стадией и биологическими свойствами опухоли. Медиана выживаемости после паллиативных операций при метастатическом колоректальном раке составляет от 6 до 12 месяцев.

Основная цель операции - не продление жизни, а улучшение ее качества, то есть устранение симптомов непроходимости, восстановление возможности энтерального питания и естественного опорожнения.

Пятилетняя выживаемость в группе пациентов с паллиативными вмешательствами, как правило, не превышает 5-10% и определяется прогрессированием основного заболевания.

Реабилитация

Восстановление после формирования обходного анастомоза обычно происходит быстрее, чем после радикальных резекций, так как связано с меньшим объемом вмешательства. В стационаре пациент проводит 5-10 дней. Ранняя активизация начинается со 2-х суток.

Питание начинается с жидкой пищи, постепенно расширяется до щадящей диеты. Важной частью является психологическая поддержка, так как большинство пациентов осознают паллиативный характер операции.

При сохраненном пассаже по кишечнику пациент может вести активный образ жизни в пределах, допустимых его общим состоянием. Регулярное наблюдение онколога и при необходимости химиотерапия, иммунно- или таргетная терапия продолжаются по индивидуальному плану.

Стоимость

Стоимость формирования обходного анастомоза зависит от метода доступа, необходимости использования сшивающих аппаратов и уровня клиники. Открытая операция дешевле, лапароскопическая операция дороже на 20-30% из-за одноразовых инструментов.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (КТ, колоноскопия, анализы), гистологическое исследование, пребывание в стационаре.