Формирование резервуара и сфинктера

В колоректальной хирургии удаление прямой кишки является радикальным методом лечения рака нижнеампулярного отдела. Однако эта операция лишает пациента естественной резервуарной функции ампулы прямой кишки и запирательного аппарата сфинктера, часто приводя к синдрому низкой передней резекции.

Виды операций

Реконструктивные операции классифицируются по типу создаваемого резервуара и способу формирования сфинктера.

По типу резервуара:

• J-образный толстокишечный резервуар, который формируется из двух петель ободочной кишки, сложенных в форме латинской буквы J;
• С-образный толстокишечный резервуар, который формируется из низведенной ободочной кишки;
• Поперечный колопластический резервуар создается из поперечно ушитой подслизистой площадки; рекомендуется при коротких мезентериальных сосудах, толстой брыжейке низводимой кишки и узком тазу.

По способу формирования сфинктера (запирательного аппарата):

• Гладкомышечная манжета (формирование сфинктера из гладкой мускулатуры);
• Комбинированная реконструкция (сфинктер + резервуар).

По этапности лечения:

• Одноэтапная операция. Проктэктомия с формированием резервуара и анастомоза выполняется за один раз, без наложения стомы. Возможна при отсутствии факторов риска;
• Двухэтапное лечение. Первый этап - удаление кишки, формирование резервуара и анастомоза с наложением временной петлевой илеостомы. Второй этап (через 8-12 недель) - закрытие стомы;

Показания и противопоказания

Решение о реконструктивной операции принимается мультидисциплинарной командой на основании онкологических и функциональных критериев.

Показания: низкий рак прямой кишки (после неоадъювантной терапии или без неё) с низким расположением опухоли вблизи или на уровне зубчатой линии, при условии сохранения наружного сфинктера и возможности выполнения R0-резекции»;

Абсолютные противопоказания:

• поражение наружного сфинктера или тазовых нервов с недержанием до операции;
• невозможность мобилизации кишки на достаточную длину.

Относительные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• короткие мезентериальные сосуды;
• чрезмерное утолщение брыжейки;
• узкий таз;
• выраженное ожирение;
• предшествующая лучевая терапия на область таза (повышает риск несостоятельности анастомоза, ухудшает функциональные результаты, требует более тщательного отбора).

Подготовка к операции

Подготовка к реконструктивной операции требует тщательного планирования и междисциплинарного подхода.

Диагностический этап:

• полное обследование толстой кишки с биопсией для гистологической верификации;
• ректальный осмотр;
• ректороманоскопия для точного определения высоты расположения опухоли от анального края;
• cфинктерометрия для оценки функции сфинктера;
• МРТ малого таза для оценки глубины инвазии опухоли, состояния сфинктеров и тазовых нервов;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) для оценки глубины инвазии и состояния параректальных лимфоузлов;
• лабораторная диагностика: общий и биохимический анализы крови, онкомаркеры (РЭА, СА19-9), коагулограмма.

Предоперационная подготовка:

• механическая подготовка кишечника (по показаниям, в соответствии с протоколами ERAS);
• маркировка места наложения стомы;
• коррекция медикаментозной терапии;
• антибиотикопрофилактика.

Как проходит операция

Реконструктивная операция с формированием резервуара и сфинктера выполняется под общим наркозом. Длительность вмешательства составляет 4-6 часов.

Этап 1. Доступ. Выполняется средне-нижнесрединная лапаротомия. При необходимости разрез продлевается выше пупка. Предпочтительнее использовать лапароскопический или роботический доступ.

Этап 2. Ревизия и мобилизация. Проводится ревизия брюшной полости, оценка состояния тонкой кишки, печени, толстой кишки. Выполняется мобилизация левой половины ободочной кишки, затем проктэктомия (брюшно-анальная резекция) с тотальной мезоректумэктомией, резекцией внутреннего сфинктера.

Этап 3. Формирование резервуара. Из низведенной кишки создается резервуар выбранной конфигурации. При J-образном варианте две петли кишки сшиваются по противобрыжеечному краю, формируя единую полость. При С-образном - аналогично из ободочной кишки.

Этап 4. Формирование сфинктера. Гладкомышечная манжета формируется только при С-образном или колопластическом резервуаре. Из серозно-мышечного слоя кишки выкраивается полоска длиной 6-8 см и шириной 8-10 мм, после фиксации по кругу создается циркулярный жом.

Этап 5. Формирование анастомоза. Резервуар низводится в промежность и анастомозируется с анальным каналом (колоанальный анастомоз).

Этап 6. Формирование превентивной стомы. В большинстве случаев накладывается временная петлевая илеостома для защиты анастомоза.

Этап 7. Дренирование и завершение. Устанавливаются дренажи в полость малого таза. Рана ушивается послойно.

Выживаемость после операции

Формирование резервуара и сфинктера не влияет на онкологический прогноз, так как является реконструктивным этапом после радикальной проктэктомии. Пятилетняя выживаемость определяется стадией рака и радикальностью вмешательства.

При T2N0M0 пятилетняя выживаемость достигает 80-90%, при T3N0M0 - 70-80%, при T3N1M0 - 60-70%.

У пациентов с резервуаром частота стула снижается до 1-2 раз в сутки, улучшается функция держания. По данным клинических исследований, восстановление функции анального сфинктера происходит в течение 6-12 месяцев после операции.

Реабилитация

Восстановление после реконструктивной операции длительное и требует комплексного подхода. Первые 5-7 дней пациент находится в стационаре. Через 8-12 недель, после контрольного обследования, выполняется закрытие стомы.

После закрытия стомы в течение 2-3 месяцев наблюдается учащенный стул (до 3-4 раз в сутки), императивные позывы. Для коррекции используются диета (дробное питание, ограничение газообразующих продуктов), лоперамид, тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Важный элемент - психологическая поддержка и обучение пациента управлению дефекацией.

Постепенно, в течение 6-12 месяцев, частота стула снижается до 1-2 раз в сутки, а функция держания улучшается. Контрольная ректоскопия и манометрия выполняются через 6 и 12 месяцев.

Стоимость

Стоимость реконструктивной операции с формированием резервуара и сфинктера в России зависит от сложности вмешательства, типа резервуара, метода доступа и уровня клиники. Открытая операция дешевле, лапароскопическая, роботическая - на 30-50% дороже.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МРТ, КТ, колоноскопию, ЭУС), гистологическое исследование удаленного препарата, материалы для ухода за стомой (до выписки), а также послеоперационную реабилитацию.