Хирургическое стадирование

В современной онкологии точное определение стадии заболевания необходимо для выбора лечебной тактики. От этого зависит, будет ли лечение радикальным или паллиативным, потребуется ли предоперационная терапия и какой прогноз для пациента.

Виды хирургического стадирования

В зависимости от клинической ситуации и локализации опухолевого процесса применяются различные варианты стадирования.

По объему вмешательства:

• диагностическая лапароскопия. Минимально инвазивная процедура, выполняемая через небольшие проколы брюшной стенки. Позволяет визуально оценить состояние брюшины, печени, сальника, диафрагмы и лимфатических узлов. При подозрении на канцероматоз проводится взятие смывов из брюшной полости для цитологического исследования;
• диагностическая лапаротомия. Открытое хирургическое вмешательство с разрезом брюшной стенки. Выполняется при невозможности лапароскопического доступа или при необходимости более тщательной пальпаторной ревизии органов. Позволяет оценить распространенность опухоли, взять биопсию из нескольких зон, определить резектабельность;
• торакоскопия и медиастиноскопия. Применяются для стадирования рака легкого и пищевода. Позволяют визуализировать и биопсировать лимфатические узлы средостения. Торакоскопия дает возможность осмотреть плевральную полость, легкие и взять биопсию плевры или периферических образований;
• биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Метод, применяемый при меланоме, раке молочной железы, раке эндометрия. Позволяет определить первый лимфатический узел на пути оттока лимфы от опухоли, который с наибольшей вероятностью содержит метастазы;
• трансректальное УЗИ с биопсией. Используется для стадирования рака прямой кишки и предстательной железы. Позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку органа и выполнить прицельную биопсию подозрительных лимфатических узлов;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) с тонкоигольной аспирацией. Метод, сочетающий эндоскопию и ультразвуковую визуализацию. Позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку полого органа и выполнить биопсию параэзофагеальных, парагастральных или параректальных лимфатических узлов. Широко применяется при раке пищевода, желудка, поджелудочной железы и прямой кишки;
• интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование. Срочное исследование удаленных тканей во время операции. Позволяет хирургу принимать решение о расширении объема вмешательства или, наоборот, о его завершении при выявлении неблагоприятных факторов.

По этапности выполнения:

• предоперационное хирургическое стадирование. Проводится до начала основного лечения как отдельный этап (например, диагностическая лапароскопия перед химиотерапией при раке желудка);
• интраоперационное стадирование. Выполняется во время радикальной операции. Включает ревизию органов брюшной полости, взятие смывов, биопсию подозрительных узлов и лимфодиссекцию;
• послеоперационное стадирование. Проводится на основе гистологического исследования удаленного препарата. Позволяет окончательно определить стадию (pTNM) и назначить адъювантное лечение.

Показания и противопоказания

Решение о проведении хирургического стадирования принимается индивидуально.

Основные показания:

• сомнительные данные неинвазивной визуализации (подозрение на канцероматоз, неоднозначные лимфатические узлы, неясный характер поражения печени или брюшины);
• высокий риск диссеминации по брюшине (распространенный рак яичников, желудка, колоректальный рак с поражением серозной оболочки);
• необходимость подтверждения резектабельности опухоли (например, при раке поджелудочной железы);
• подозрение на метастатическое поражение лимфатических узлов при меланоме, раке молочной железы, раке эндометрия;
• оценка ответа на неоадъювантную терапию (повторная лапароскопия после химиолучевого лечения);
• выполнение биопсии для морфологической верификации при невозможности безопасного чрескожного доступа.

Абсолютные противопоказания:

• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология (сердечная, легочная, печеночная, почечная недостаточность), при которой риск анестезии превышает пользу от вмешательства;
• нарушения свертываемости крови, не поддающиеся коррекции;
• обширный спаечный процесс после предыдущих операций, делающий доступ невозможным.

Относительные противопоказания:

• выраженное ожирение;
• инфекционные заболевания в активной фазе;
• беременность;
• психоневрологические расстройства.

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому стадированию требует тщательного планирования и междисциплинарного подхода.

Диагностический этап:

• комплексная лучевая диагностика, в том числе КТ, МРТ, ПЭТ-КТ для оценки исходной распространенности процесса и планирования объема вмешательства;
• лабораторная диагностика, включая общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение онкомаркеров (СА-125 при раке яичников, РЭА и СА-19-9 при колоректальном раке, АФП при гепатоцеллюлярном раке, 72-4 при раке желудка);
• эндоскопические исследования, в том числе эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, бронхоскопию для исключения синхронных опухолей;
• консультация патоморфолога с обсуждением необходимости срочного гистологического исследования и маршрутизации биопсийного материала.

Предоперационная подготовка:

• коррекция сопутствующей патологии, компенсация сахарного диабета, артериальной гипертензии, лечение анемии;
• подготовка кишечника. При планировании лапароскопии с возможной резекцией кишечника выполняется механическая очистка (лаваж или очистительные клизмы);
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений. Вводятся низкомолекулярные гепарины и проводится эластичная компрессия нижних конечностей.

Как проходит операция

Диагностическая лапароскопия, лапаротомия и медиастиноскопия выполняются под общим наркозом. Трансректальное/трансвагинальное УЗИ с биопсией и ЭУС с тонкоигольной аспирацией - обычно выполняются под седацией или местной анестезией.

Диагностическая лапароскопия

Этап 1. Доступ. Пациент в положении на спине. Создается пневмоперитонеум (нагнетание углекислого газа через иглу Вереша или открытым доступом). Устанавливаются 2-3 лапароскопических порта, один в области пупка (для видеокамеры) и один-два в подреберных или подвздошных областях (для инструментов).

Этап 2. Ревизия. Систематический осмотр брюшной полости: печень, диафрагма, сальник, брюшина малого таза, париетальная и висцеральная брюшина, петли тонкой и толстой кишки, брыжейка, лимфатические узлы, забрюшинное пространство. При подозрении на канцероматоз выполняется забор смывов из брюшной полости.

Этап 3. Биопсия. Визуально измененные участки брюшины, сальника или лимфатические узлы иссекаются для гистологического исследования. При выявлении подозрительных очагов в печени выполняется биопсия иглой (под контролем УЗИ). 

Этап 4. Завершение. Проводится контроль гемостаза. Порты удаляются, раны ушиваются. Материал направляется на срочное или плановое гистологическое исследование.

Медиастиноскопия

Этап 1. Доступ. Пациент в положении на спине с запрокинутой головой. В яремной ямке выполняется небольшой разрез (2-3 см). Тупым путем формируется туннель вдоль трахеи.

Этап 2. Ревизия. Вводится медиастиноскоп. Последовательно осматриваются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.

Этап 3. Биопсия. Подозрительные узлы иссекаются с помощью специальных щипцов. Материал направляется на гистологическое исследование.

Этап 4. Завершение. Проверяется гемостаз. Рана ушивается.

Интраоперационное стадирование

Этап 1. Ревизия. Перед началом основного этапа хирург осматривает брюшную полость на предмет скрытых метастазов. При выявлении подозрительных очагов берется биопсия.

Этап 2. Лимфодиссекция. Удаление регионарных лимфатических узлов для гистологического исследования.

Этап 3. Срочное гистологическое исследование. При обнаружении метастазов в лимфатических узлах или по брюшине принимается решение о расширении объема операции или, наоборот, об отказе от радикальной резекции.

Выживаемость после хирургического стадирования

Процедура хирургического стадирования не влияет на выживаемость, однако она важна для выбора правильного лечения, которое определяет прогноз. Точное определение стадии позволяет избежать неоправданно агрессивных операций и, наоборот, своевременно назначить радикальное лечение у пациентов с локализованными формами.

При раке желудка хирургическое стадирование позволяет выявить скрытый канцероматоз и перевести пациентов на паллиативную химиотерапию. При раке яичников, колоректальном раке с подозрением на перитонеальные метастазы лапароскопия позволяет точно оценить распространенность процесса и принять решение о целесообразности циторедуктивной хирургии в комбинации с HIPEC.

Реабилитация

Восстановление после хирургического стадирования, как правило, происходит быстро. При лапароскопическом доступе пациент выписывается через 1-3 дня, при открытой лапаротомии - через 5-7 дней.

В первые сутки разрешается питье, затем добавляется жидкая пища. Болевой синдром умеренный, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациент активизируется в день операции. Физическая активность восстанавливается в течение 1-2 недель, ограничения на подъем тяжестей - до 2-4 недель. 

Стоимость

Стоимость зависит от объема вмешательства, метода доступа и уровня клиники. Диагностическая лапароскопия с биопсией открытой лапаротомии, медиастиноскопия обходится дороже диагностической лапароскопии. Дополнительные расходы включают предоперационное обследование, стоимость анестезии, гистологическое исследование, пребывание в стационаре.