Более 30 лет
врачебной практики
Рак – это не приговор, а жизненный этап, из которого пациент должен выйти полноценным, красивым, здоровым человеком.
Официальный сайтОфициальный сайтОфициальный сайт
Рак – это не приговор, а жизненный этап, из которого пациент должен выйти полноценным, красивым, здоровым человеком.Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.
Малоинвазивная операция при раке проводится через несколько небольших разрезов с помощью камеры и специальных инструментов. К этому подходу относятся лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства. Но слово "малоинвазивная" описывает доступ к органу, а не уменьшенный объем удаления опухоли.
Если пациенту нужна резекция участка кишки с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, этот онкологический объем должен быть выполнен и через проколы, и через обычный разрез. Размер доступа меняется, требования к радикальности - нет.
Малоинвазивная хирургия подходит многим пациентам, но не всем. Решение зависит от вида и распространенности опухоли, анатомии, предыдущих операций, сопутствующих болезней и опыта команды. Иногда открытая операция с самого начала дает более надежный контроль или становится необходимой уже во время вмешательства.
Во время лапароскопии хирург вводит в брюшную или грудную полость камеру и длинные инструменты через небольшие проколы. Изображение выводится на монитор с увеличением. При робот-ассистированном вмешательстве хирург работает за консолью и управляет инструментами роботической системы. Робот не принимает решений и не выполняет операцию самостоятельно.
В обоих случаях может потребоваться небольшой дополнительный разрез, чтобы безопасно извлечь удаленный орган или его часть с опухолью. Поэтому выражение "операция без разреза" применительно к резекции кишки, желудка или печени обычно неточно.
Внутри организма объем вмешательства может быть значительным. Например, при раке ободочной кишки удаляют пораженный сегмент вместе с его сосудистой ножкой и регионарным лимфатическим аппаратом. При раке прямой кишки хирург работает глубоко в малом тазу, выделяет прямую кишку с окружающей клетчаткой и формирует анастомоз либо стому по показаниям. Кожные проколы не показывают, насколько сложной была эта работа.
При открытой операции хирург получает доступ через разрез, размер и положение которого зависят от зоны вмешательства. Такой доступ дает возможность работать руками непосредственно в операционном поле. Он сохраняет значение при крупных и местно-распространенных опухолях, вовлечении соседних органов, выраженном спаечном процессе, кровотечении и других сложных ситуациях.
Лапароскопическая операция выполняется камерой и прямыми длинными инструментами. Она широко применяется при опухолях толстой и прямой кишки, желудка, печени, надпочечников и некоторых других органов. Возможность лапароскопии определяется не названием диагноза, а конкретной анатомической и онкологической задачей.
Робот-ассистированная операция также проводится через небольшие доступы. Подвижные инструменты, трехмерное изображение и стабильная камера могут облегчать точную работу в глубине малого таза и других ограниченных пространствах. При этом роботическая технология не доказала универсального превосходства для каждого пациента. Результат зависит не только от платформы, но и от правильного отбора, опыта хирурга и всей системы лечения.
Доступ считается подходящим, если он позволяет выполнить операцию в нужном объеме и безопасно. Хирург должен удалить опухоль с необходимыми границами, провести предусмотренную для заболевания лимфодиссекцию, не повредить препарат и оценить возможность реконструкции.
Это особенно наглядно при раке толстой кишки. Лапароскопия не должна превращать полноценную гемиколэктомию или сегментарную резекцию в локальное удаление видимой опухоли. При раке прямой кишки доступ не отменяет требований к удалению мезоректальной клетчатки и оценке краев резекции. При раке желудка через небольшие разрезы все равно требуется удалить предусмотренную часть желудка или весь орган и лимфатические узлы в соответствии со стадией и планом лечения.
В патологоанатомическом заключении после операции оценивают удаленный препарат, края резекции, лимфатические узлы и другие признаки. Именно эти данные, а не длина кожного шва, помогают судить о выполненном онкологическом объеме и планировать дальнейшее лечение.
За счет меньшей травмы передней брюшной или грудной стенки малоинвазивный доступ может сопровождаться меньшей болью в зоне разрезов, более ранней активизацией и меньшим риском некоторых раневых осложнений. У части пациентов сокращается время восстановления до привычной активности.
Для рака ободочной кишки рандомизированные исследования и их систематические обзоры показали сопоставимые отдаленные онкологические результаты лапароскопических и открытых резекций у правильно отобранных пациентов. Это позволяет использовать лапароскопию как полноценный хирургический доступ, а не как облегченный вариант операции.
Однако возможное преимущество группы пациентов нельзя обещать конкретному человеку. После лапароскопии тоже бывают боль, слабость, нарушение работы кишечника, кровотечение, инфекция, несостоятельность анастомоза и тромбозы. Даже небольшие кожные раны требуют ухода. Темп восстановления зависит от возраста, питания, объема удаления, осложнений, предшествующего лечения и сопутствующих болезней.
Причины выбрать открытое вмешательство различаются. Среди них могут быть:
Ни один из этих факторов не действует изолированно. В одной клинической ситуации опытная команда может выполнить сложную лапароскопическую или роботическую операцию, а в другой открытый доступ будет разумнее. Формула "через проколы всегда лучше" не отражает реальную онкохирургию.
Иногда операцию начинают лапароскопически или роботически, но продолжают через открытый доступ. Такой переход называют конверсией. Причиной могут стать кровотечение, плотное сращение опухоли с окружающими тканями, спайки, плохая визуализация или необходимость расширить объем вмешательства.
Конверсия сама по себе не доказывает ошибку. В ряде ситуаций это своевременное решение, которое помогает контролировать риск. Гораздо опаснее продолжать ограниченный доступ любой ценой, когда он мешает безопасно удалить опухоль или остановить кровотечение.
Вероятность перехода обсуждают до операции, но точно предсказать все находки невозможно. Полезно уточнить у хирурга, какие обстоятельства заставят изменить доступ и как это повлияет на восстановление.
В онкопроктологии малоинвазивный доступ применяется при резекциях ободочной и прямой кишки, гемиколэктомиях и некоторых реконструктивных вмешательствах. Работа в малом тазу требует особенно точной оценки отношения опухоли к сфинктеру, нервам, мочевым путям и границам будущей резекции.
В торакоабдоминальной онкохирургии лапароскопические методы могут использоваться при отдельных резекциях желудка, печени, надпочечника и забрюшинных образований. Торакоскопический доступ применяется при некоторых операциях на легком. Показания для каждого органа различаются, поэтому общий термин "малоинвазивная операция" не заменяет отдельный план лечения.
Пациенты часто объединяют эти понятия, хотя они отвечают на разные вопросы.
Малоинвазивность описывает, как хирург добирается до опухоли. Органосохранение определяет, какую часть органа можно оставить без снижения онкологической безопасности. Реконструкция отвечает на вопрос, как после удаления восстановить непрерывность кишечника, путь прохождения пищи, отток желчи или другую функцию.
Одна операция может сочетать все три подхода. Например, резекцию прямой кишки можно выполнить роботически, сохранить сфинктер и затем сформировать колоанальный анастомоз. Но возможна и малоинвазивная операция с удалением всего органа, если это требуется по распространенности опухоли. Маленькие разрезы не гарантируют сохранение органа или отсутствие стомы.
Я рассматриваю лапароскопию и роботическую систему как инструменты для выполнения полноценной онкологической операции. Сначала определяю, что нужно удалить и какую функцию можно безопасно сохранить. Затем выбираю доступ, который позволит сделать это точно и контролируемо. Если во время вмешательства открытый доступ становится безопаснее, переход к нему служит интересам пациента, а не попытке любой ценой сохранить первоначальный план.
До операции нужно подтвердить диагноз, определить стадию и оценить резектабельность. Набор исследований зависит от заболевания. При опухолях желудочно-кишечного тракта обычно изучают результаты эндоскопии и биопсии, КТ грудной клетки и брюшной полости. При раке прямой кишки особое значение имеет МРТ малого таза. Хирургу нужны сами изображения в формате DICOM, а не только текст заключений.
Также оценивают работу сердца и легких, питание, анемию, свертываемость крови, перенесенные операции и принимаемые лекарства. Если вмешательство может закончиться формированием стомы, пациента желательно заранее познакомить со стомированием и уходом.
План иногда меняется после консилиума или предоперационного лечения. При некоторых опухолях лекарственная или лучевая терапия до операции помогает уменьшить распространенность процесса и изменить хирургические возможности. Это не означает, что операцию откладывают без причины: последовательность лечения выбирают по биологии и стадии заболевания.
Разговор полезнее строить вокруг целей и рисков, а не только вокруг размера разреза:
Если ответы остаются неясными или предложены заметно разные планы, можно получить второе мнение до операции. Для него полезно собрать диски КТ и МРТ, протоколы эндоскопии, стекла или блоки биопсии, выписки и сведения о проведенном лечении.
После малоинвазивной операции команда контролирует боль, дыхание, работу кишечника, мочеиспускание, состояние ран и признаки инфекции. Сроки питья, питания и активизации зависят от органа, объема резекции и состояния пациента. Наличие нескольких проколов не означает, что можно сразу вернуться к обычной нагрузке.
После выписки нужно следовать индивидуальному плану. Срочно связаться с лечащей командой следует при нарастающей боли, повторной рвоте, одышке, выраженной слабости, высокой температуре, покраснении или отделяемом из раны, задержке стула и газов либо необычном содержимом в дренаже. Точные признаки и контакты должны быть указаны в выписке.
Плановое наблюдение включает получение гистологического заключения, обсуждение результатов на консилиуме и решение о дальнейшей терапии. Внешне небольшие раны не сокращают этот этап и не меняют онкологический контроль.