Более 30 лет
врачебной практики
Рак – это не приговор, а жизненный этап, из которого пациент должен выйти полноценным, красивым, здоровым человеком.
Официальный сайтОфициальный сайтОфициальный сайт
Рак – это не приговор, а жизненный этап, из которого пациент должен выйти полноценным, красивым, здоровым человеком.Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.
Уважаемые читатели, приветствую вас на своем сайте. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я - хирург онкопроктолог и в своей практике я использую низкую переднюю резекцию. Это вмешательство является одним из часто выполняемых сфинктеросохраняющих операций.
Операция предназначена для удаления опухолей, расположенных в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки, с обязательным сохранением анального сфинктера и естественного пути опорожнения кишечника. Особенность операции в том, что, несмотря на низкое расположение анастомоза (соединения кишки), пациент избегает пожизненной колостомы.
Объем и технику низкой передней резекции выбирают в зависимости от уровня расположения опухоли, ее местной распространенности и анатомии пациента.
Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ). Это обязательный компонент любой низкой передней резекции по поводу рака. Суть метода заключается в удалении прямой кишки вместе с окружающей ее брыжейкой, заключенной в висцеральный фасциальный футляр.
Диссекция выполняется строго в бессосудистом слое между висцеральной и париетальной фасциями таза, что позволяет сохранить целостность фасции и предотвратить диссеминацию опухолевых клеток.
ТМЭ обеспечивает удаление всех регионарных лимфатических коллекторов и является основным фактором снижения частоты локорегионарных рецидивов.
Низкая передняя резекция с колоанальным анастомозом. По другому эта операция называется брюшно-анальная резекция с колоанальным анастомозом. Выполняется при опухолях, расположенных в нижнеампулярном отделе, на расстоянии 1-2 см от анального канала. После удаления прямой кишки формируется анастомоз между низведенной ободочной кишкой и анальным каналом. Этот тип вмешательства наиболее сложен технически и требует высокой точности.
Низкая или ультранизкая передняя резекция с аппаратным колоректальным анастомозом. Варианты операции, при котором анастомоз формируется выше или на уровне зубчатой линии. Часто сопровождается формированием резервуара из ободочной кишки для улучшения функциональных результатов и уменьшения частоты стула в послеоперационном периоде.
Низкая передняя резекция с формированием превентивной стомы. Как правило, при низких анастомозах, особенно у пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию, высок риск несостоятельности швов. В таких случаях операция дополняется формированием временной разгружающей илеостомы или колостомы, которая закрывается через 2-3 месяца после контрольного обследования.
Варианты доступа:
Решение о выполнении низкой передней резекции принимают на основании комплексного обследования и с учетом стадии заболевания.
Показания:
Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания:
Тщательная предоперационная подготовка важна для успеха вмешательства и минимизации осложнений.
Инструментальная диагностика. Обязательным этапом является МРТ малого таза для оценки глубины инвазии опухоли, состояния мезоректальных и тазовых лимфоузлов, а также расстояния до анального края. Колоноскопия с биопсией необходима для гистологического подтверждения диагноза и исключения синхронных опухолей. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости выполняется для исключения отдаленных метастазов.
Предоперационная (неоадъювантная) терапия. При местно-распространенном раке прямой кишки (стадия II-III, особенно при наличии метастатических лимфоузлов) стандартом является проведение химиолучевой и/или химиотерапии до операции.
Курс продолжается около 5-6 недель, после чего делается перерыв (обычно 8-10 недель) для достижения максимального эффекта и регрессии опухоли (в это период возможно проведение консолидирующей химиотерапии), и только затем выполняется операция.
Подготовка кишечника. За 1-3 дня до операции назначается бесшлаковая диета. Накануне вмешательства проводится механическая очистка кишечника с помощью специальных осмотических растворов в сочетании с пероральными антибиотиками для снижения бактериальной обсемененности и риска инфекционных осложнений.
Медикаментозная подготовка. Корректируется анемия, нарушения электролитного баланса. При необходимости назначается нутритивная поддержка. За 5-7 дней отменяются антикоагулянты и антиагреганты. В день операции вводится профилактическая доза антибиотика.
Ход низкой передней резекции включает несколько обязательных этапов, которые выполняют в строгой последовательности.
Этап 1. Операция начинается с лапароскопического (или открытого) доступа. Проводится тщательная ревизия брюшной полости для исключения отдаленных метастазов. Оценивается распространенность первичной опухоли.
Этап 2. Рассекается брюшина по линии Тольдта, мобилизуются нисходящая и сигмовидная кишка. При лапароскопическом доступе первоначально рассекается брюшина с медиальной стороны сигмовидной кишки. Визуализируются и сохраняются левый мочеточник и гонадные сосуды. Мобилизация продолжается до селезеночного изгиба, который при необходимости низведения кишки также может быть мобилизован.
Этап 3. Выполняется скелетизация и пересечение нижней брыжеечной артерии у ее истока (у аорты) с лимфодиссекцией. Пересекается нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы.
Этап 4. Хирург входит в слой между висцеральной и париетальной фасциями таза и острым путем выделяет прямую кишку вместе с окружающим ее мезоректумом. Диссекция продолжается вниз до уровня тазового дна, при этом сохраняются тазовые нервы для предотвращения нарушений мочеиспускания и половой функции.
Этап 5. Прямая кишка пересекается ниже опухоли на безопасном расстоянии (не менее 1-2 см). Препарат удаляется. Затем под видеоконтролем формируется аппаратный колоректальный анастомоз «конец-в-конец».
Этап 6. Герметичность анастомоза проверяется путем нагнетания воздуха в прямую кишку при заполненном физиологическим раствором малом тазу. Отсутствие пузырьков свидетельствует о состоятельности шва.
Этап 7. При высоком риске несостоятельности (низкий анастомоз, предоперационная лучевая терапия, мужской пол, соматические заболевания и т.д.) накладывается временная петлевая илеостома или трансверзостома.
Этап 8. Устанавливается дренаж в полость малого таза. Раны ушиваются. При наличии стомы она фиксируется и подключается калоприемник. Удаленный препарат маркируется и направляется на гистологическое исследование с обязательной оценкой качества ТМЭ и подсчетом лимфоузлов.
Прогноз после низкой передней резекции определяют прежде всего стадией заболевания и качеством выполненного хирургического вмешательства. При ранних стадиях (I-II) рака прямой кишки пятилетняя выживаемость достигает 80-90 % при условии радикального удаления опухоли с чистыми краями резекции (R0).
При третьей стадии этот показатель снижается до 50-70 %, но современные протоколы, включающие предоперационную химиолучевой терапию и адъювантную химиотерапию, позволяют улучшить результаты.
При этом выживаемость зависит не только от самой операции, но и от биологических свойств опухоли, а также от своевременности диспансерного наблюдения.
Подчеркну, что восстановление после низкой передней резекции - процесс постепенный и он требует активного участия пациента. В стационаре первые 7-10 дней основное внимание уделяется контролю боли, профилактике тромбозов, ранней активизации и восстановлению работы кишечника.
При наличии превентивной стомы медицинский персонал обучает уходу за ней. После выписки начинается длительный этап адаптации. В течение 2-3 месяцев необходимо соблюдать щадящую диету с частым дробным питанием, исключением продуктов, вызывающих газообразование и диарею.
Повышенное внимание уделяется синдрому низкой передней резекции - учащенному стулу, императивным позывам, иногда недержанию газов. Эти явления связаны с удалением ампулы прямой кишки и временной дисфункцией сфинктера.
Со временем, обычно в течение полугода, частота стула снижается, а функция частично компенсируется. Помогают тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля), диета с высоким содержанием растворимой клетчатки, а при необходимости - медикаментозная коррекция.
Цена низкой передней резекции зависит от нескольких факторов. Основной - метод доступа. Открытая операция обходится дешевле, лапароскопическая стоит на 20-30 % дороже из-за использования одноразовых инструментов (троакары, сшивающие аппараты, ультразвуковые ножницы).
На стоимость влияет также необходимость формирования превентивной стомы, длительность пребывания в стационаре. Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МРТ, КТ, колоноскопию), курс неоадъювантной терапии и послеоперационное иммунногистохимическое исследование.