Паховая лимфодиссекция

Здравствуйте, уважаемые читатели. Меня зовут Расулов Арсен Османович. Я - онколог, и в моей практике паховая лимфодиссекция занимает важное место при лечении ряда злокачественных опухолей.

Вмешательство заключается в удалении лимфатических узлов и окружающей их жировой клетчатки, расположенных в пахово-бедренной области. Паховые лимфоузлы являются регионарными для рака многих локализаций - анальный канал, нижняя треть прямой кишки, вульва, половой член, кожа нижних конечностей.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении паховой лимфодиссекции я принимаю с учетом всех факторов риска.

Основные онкологические показания:

• метастатическое поражение паховых лимфоузлов при плоскоклеточном раке анального канала, подтвержденное данными УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, при отсутствии отдаленных метастазов;
• местно-распространенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с врастанием в анальный канал и подозрением на паховые метастазы;
• изолированное поражение паховых лимфоузлов;
• диагностическая лимфодиссекция при выявлении пальпируемых паховых узлов неясного генеза и подозрении на метастатическое поражение.

Абсолютные противопоказания:

• наличие множественных нерезектабельных отдаленных метастазов;
• канцероматоз брюшины;
• фиксированные или инвазирующие кожу конгломераты лимфоузлов, прорастающие в бедренные сосуды;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология;
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• массивное билатеральное поражение;
• предшествующая лучевая терапия на паховую область;
• выраженный спаечный процесс после предыдущих операций в этой зоне;
• тяжелое ожирение;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;

Подготовка к операции

Я считаю, что тщательная предоперационная подготовка позволяет минимизировать риски и улучшить результаты вмешательства.

Диагностический этап:

• ультразвуковое исследование паховых областей с оценкой размеров, количества, структуры лимфоузлов, их взаимоотношения с сосудами;
• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием для исключения отдаленных метастазов и оценки подвздошных и парааортальных лимфоузлов;
• магнитно-резонансная томография малого таза при раке прямой кишки или анального канала для оценки местной распространенности первичной опухоли;
• позитронно-эмиссионная томография при подозрении на скрытые отдаленные метастазы;
• тонкоигольная аспирационная биопсия пальпируемых или выявленных при УЗИ подозрительных узлов для морфологической верификации.

Обязательно назначаю лабораторную диагностику на онкомаркеры, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови.

В качестве предоперационной подготовки я провожу:

• при местно-распространенном процессе или множественном поражении узлов химио лучевую терапию с последующей переоценкой через 4-6 недель;
• коррекцию сопутствующей патологии: нормализация уровня глюкозы при диабете, коррекция анемии, нутритивная поддержка при истощении. Особое внимание уделяется отказу от курения как минимум за 2-4 недели;
• антибиотикопрофилактику путем внутривенного введения антибиотиков широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактику тромбоэмболических осложнений. Назначение низкомолекулярных гепаринов, эластичная компрессия нижних конечностей.

Как проходит операция

Ход паховой лимфодиссекции зависит от выбранного доступа. Рассмотрим основные этапы классической открытой операции.

Открытая паховая лимфодиссекция:

• Этап 1. Выполняется вертикальный разрез в паховой области достаточной длины для визуализации всего бедренного треугольника. Рассекается кожа и подкожная клетчатка до поверхностной фасции.
• Этап 2. Мобилизация кожных лоскутов. Кожные лоскуты отсепаровываются в стороны на уровне подкожной фасции, обнажая подвздошную область и весь бедренный треугольник. Тщательный гемостаз обязателен для профилактики гематом.
• Этап 3. Выделение большой подкожной вены. В нижнем углу раны выделяется, перевязывается и пересекается большая подкожная вена.
• Этап 4. Диссекция лимфоузлов. Отделяется жировая ткань вместе с лимфатическими узлами от окружающих структур. Сначала смещается этот блок тканей в сторону, чтобы освободить пространство. Затем отодвигается мышца, которая находится рядом, чтобы получить доступ к крупным сосудам - бедренной артерии и вене.
• Этап 5. Удаление препарата. Выделенный блок тканей удаляется единым комплексом. Маркируется и направляется на гистологическое исследование.
• Этап 6. Дренирование и завершение. Устанавливаются активные дренажи для эвакуации лимфы. Рана послойно ушивается. Обязательна давящая повязка для уменьшения мертвого пространства и профилактики лимфоцеле.

Выживаемость после операции

Прогноз после паховой лимфодиссекции я выстраиваю на основе того, насколько радикально удалены пораженные узлы и есть ли метастазы в других местах.

При изолированном поражении паховых лимфоузлов у пациентов с раком анального канала или нижнеампулярного отдела прямой кишки пятилетняя выживаемость после полноценного удаления достигает 50-60 %. Это хороший показатель, учитывая, что без операции такие метастазы быстро прогрессируют.

Если поражен только один узел и нет выхода опухолевых клеток за его капсулу, шансы на благополучный исход выше. При множественном поражении или прорастании узлов в окружающие ткани прогноз ухудшается, пятилетняя выживаемость снижается до 25-35 %.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после паховой лимфодиссекции требует времени и терпения. Первые дни после операции пациент находится в стационаре. Основные проблемы этого периода - лимфорея (подтекание лимфы) и риск раневых осложнений.

По дренажам, которые оставляют в ране, может выделяться значительное количество прозрачной жидкости - это нормально, так как лимфатические сосуды перестраиваются.

Дренажи держат до тех пор, пока отделяемое не станет минимальным, обычно это занимает от одной до трех недель.

Стоимость (от чего зависит)

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (УЗИ, КТ, МРТ, анализы), гистологическое исследование удаленных тканей, компрессионный трикотаж и средства для ухода за раной после выписки.

При развитии осложнений (длительная лимфорея, нагноение) расходы могут возрасти из-за дополнительных перевязок, лекарств и продления больничного.