Правосторонняя гемигепатэктомия

Здравствуйте, уважаемые читатели! Меня зовут Расулов Арсен Османович. Я - практикующий хирург-онкопроктолог, и исходя из своего опыта могу сказать, что лечение колоректального рака не заканчивается удалением первичной опухоли. Печень является наиболее частой мишенью для метастазирования при раке толстой и прямой кишки.

Правосторонняя гемигепатэктомия - это радикальное удаление правой доли печени (сегменты V, VI, VII, VIII), которое выполняется при изолированном метастатическом поражении этой зоны, при первичном раке печени, локализованном в правой доле.

Виды операций

Правостороннюю гемигепатэктомию я выполняю в разных объемах и с использованием различных технологических подходов.

По объему резекции:

• Стандартная правосторонняя гемигепатэктомия. Удаляются сегменты V, VI, VII, VIII. Линия резекции проходит по правой стороне от средней печеночной вены, которая сохраняется. Объем удаляемой паренхимы составляет около 60-70% печени.
• Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Дополнительно удаляется IV сегмент (левая медиальная зона) или IV сегмент с частью левой доли. Выполняется при распространении опухоли на левую долю или при наличии множественных очагов, захватывающих IV сегмент. Объем удаляемой ткани достигает 75-80%.
• Правая трисегментэктомия. Это вариант расширенной резекции с удалением правой доли и IV сегмента, а иногда и I сегмента (доля Шпигеля).  Применяется при крупных центральных опухолях.
• Атипичная резекция в сочетании с гемигепатэктомией. При дополнительных мелких очагах в левой доле выполняется краевая резекция левой доли одномоментно.

По доступу и технике:

• открытая гемигепатэктомия. Выполняется через правосторонний подреберный разрез (часто с продолжением на левую сторону - «J-образный» разрез) или через срединную лапаротомию. Обеспечивает максимальный обзор и контроль магистральных сосудов (воротная вена, печеночная артерия, нижняя полая вена), что необходимо при расширенных резекциях и сосудистых реконструкциях;
• лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия. Выполняется через 4-5 проколов. Применяется при небольших опухолях, отсутствии выраженного спаечного процесса и благоприятной анатомии. Преимущества: меньшая кровопотеря, быстрое восстановление, сокращение сроков госпитализации.

Показания и противопоказания

Решение о правосторонней гемигепатэктомии я принимаю на основе комплексной диагностики, клинической картины и состояния пациента.

Основные показания:

• метастазы колоректального рака, изолированные в правой доле печени, при условии возможности R0-резекции и отсутствии нерезектабельных внепеченочных метастазов (олигометастатическая болезнь);
• первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) или холангиокарцинома, ограниченные правой долей;
• доброкачественные опухоли с высоким риском малигнизации или симптомные (гигантские гемангиомы, аденомы) при невозможности менее травматичного вмешательства;
• рецидив метастазов после предыдущей резекции или абляции при условии сохранения функции остающейся печени.

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные внепеченочные метастазы;
• канцероматоз брюшины;
• недостаточный объем будущего остатка печени (FLR) - менее 25-30% от общего объема у здоровой печени и менее 40% после химиотерапии или при циррозе;
• тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью);
• инвазия опухоли в обе печеночные вены или воротную вену с невозможностью реконструкции.

Относительные противопоказания:

• стеатогепатит после химиотерапии (синдром SOS);
• выраженный спаечный процесс;
• тяжелая сопутствующая патология (сердечная, легочная недостаточность);
• пожилой возраст с ограниченными функциональными резервами.

Подготовка к операции

Я считаю, что тщательная предоперационная подготовка повышает успешный прогноз  гемигепатэктомии.

Диагностический этап:

• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и трехмерной реконструкцией сосудистого русла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) печени при подозрении на мелкие очаги, не видимые на КТ, или для уточнения характера поражения;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) для исключения внепеченочных метастазов;
• лабораторная диагностика: печеночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП), коагулограмма, онкомаркеры (РЭА, СА19-9), альбумин, глюкоза, креатинин.

Оценка функции печени и объема остатка:

• при циррозе - определение класса по Чайлд-Пью, эластометрия;
• при FLR < 25-30% (или < 40% после химиотерапии) выполняется предоперационная эмболизация правой ветви воротной вены (PVE). Процедура стимулирует гипертрофию левой доли в течение 3-6 недель, после чего проводится контрольная КТ с перерасчетом FLR.

Коррекция состояния:

• при механической желтухе - предварительное дренирование желчных протоков (эндоскопическое или чрескожное) для снижения билирубина до безопасного уровня (< 50 мкмоль/л);
• нутритивная поддержка при истощении назначается энтеральное или парентеральное питание в течение 1-2 недель;
• отмена антикоагулянтов, коррекция анемии и электролитных нарушений;
• предоперационная химиотерапия обычно проводится 6-8 циклов, после чего делается перерыв 4-6 недель для восстановления печени (интервал между окончанием химиотерапии и операцией должен быть не менее 4 недель);
• антибиотикопрофилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Как проходит операция

Правостороннюю гемигепатэктомию я провожу под общим наркозом с искусственной вентиляцией легких и мониторингом центрального венозного давления. Положение пациента - на спине с приподнятым правым боком или полное левое боковое положение при лапароскопии.

Условно операцию можно разделить на следующие этапы:

• Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняется широкий подреберный разрез (при открытой операции) или устанавливаются лапароскопические порты. Проводится ревизия печени и брюшной полости, оцениваются количество и расположение метастазов, состояние непораженной паренхимы, наличие спаек, исключается канцероматоз.
• Этап 2. Мобилизация правой доли. Рассекаются серповидная, венечная и треугольная связки печени. Правая доля мобилизуется от диафрагмы и забрюшинной клетчатки, обнажается нижняя полая вена.
• Этап 3. Сосудистая диссекция. В воротах печени выделяются правая печеночная артерия и правая ветвь воротной вены. Артерия перевязывается и пересекается. Воротная вена перевязывается и пересекается после артерии. Затем выделяется и пересекается правый печеночный проток.
• Этап 4. Транссекция паренхимы. Определяется линия резекции (обычно по правой стороне от средней печеночной вены). С помощью ультразвукового диссектора, биполярной коагуляции и сшивающих аппаратов паренхима рассекается.
• Этап 5. Удаление препарата. После полного пересечения паренхимы правая доля печени удаляется. Проводится проверка гемостаза, герметичности желчных протоков на поверхности среза.
• Этап 6. Завершение. При необходимости ушиваются сосуды или протоки. Устанавливаются дренажи в поддиафрагмальное пространство и к срезу печени. Рана ушивается. При лапароскопическом доступе препарат извлекается через расширенный разрез или эндомешок.
• Этап 7. Послеоперационный период. Пациент переводится в отделение реанимации. Проводится мониторинг гемодинамики, диуреза, уровня глюкозы, коагулограммы.

Выживаемость после операции

Я убежден, что прогноз после правосторонней гемигепатэктомии при метастазах колоректального рака зависит от радикальности резекции и ответа на предшествующую химиотерапию.

При достижении R0-резекции пятилетняя выживаемость составляет 40-50 %, а при благоприятных факторах (одиночный метастаз, длительный безрецидивный интервал, хороший патоморфологический ответ на химиотерапию) может достигать 60%.

При первичном раке печени (гепатоцеллюлярная карцинома) пятилетняя выживаемость после радикальной гемигепатэктомии варьируется от 50 до 70 % в зависимости от стадии и функции печени.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после правосторонней гемигепатэктомии проходит в несколько этапов. Первые 7-10 дней пациент находится в стационаре, из них 1-2 суток в реанимации для мониторинга функции оставшейся печени, контроля гемодинамики и профилактики.

Питание начинается с парентерального введения, затем переходят на энтеральное, а к 5-7 дню на обычную диету. Физическая активность расширяется постепенно. В первые 2-3 недели запрещены подъем тяжестей и интенсивные наклоны.

Стоимость (от чего зависит)

Цена правосторонней гемигепатэктомии складывается из нескольких факторов. Основной - метод доступа. Открытая операция дешевле, лапароскопическая дороже на 20-30 % из-за использования одноразовых инструментов и сшивающих аппаратов.

Расширенный объем (с удалением IV сегмента или сосудистой реконструкцией) увеличивает стоимость пропорционально сложности. Длительность операции (4-8 часов), необходимость предоперационной эмболизации воротной вены, пребывание в реанимации и стационаре (до 2 недель) также влияют на итоговую сумму.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ), гистологическое и молекулярно-генетическое исследование удаленного препарата.