Правосторонняя гемиколэктомия

Здравствуйте, уважаемые читатели! Меня зовут Расулов Арсен Османович. Я - онкопроктолог, практикующий более 30 лет. На своем сайте я освещаю вопросы онкопроктологии, онкогинекологии и торакоабдоминальной онкохирургии (заболевания, диагностика, операции). На этой странице я расскажу вам про правостороннюю гемиколэктомию, которая является одной из наиболее частых и стандартных операций при раке правой половины ободочной кишки.

Виды операций

Правосторонняя гемиколэктомия имеет несколько вариантов, выбор которых зависит от локализации и распространенности опухоли.

По объему резекции:

• классическая правосторонняя гемиколэктомия, при которой удаляются слепая кишка, восходящая ободочная, печеночный изгиб и правая треть поперечной ободочной кишки. Анастомоз накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой;
• расширенная правосторонняя гемиколэктомия. Дополнительно удаляется средняя треть поперечной ободочной кишки или вся поперечная ободочная кишка (при распространении опухоли на среднюю часть). Анастомоз формируется между подвздошной кишкой и левой третью поперечной ободочной кишки;

По объему лимфодиссекции:

• Лимфодиссекция D2, выполняется рутинно, удаляются параколические и промежуточные лимфоузлы вдоль подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий;
• Лимфодиссекция D3, когда дополнительно единым блоком удаляются апикальные (у основания сосудов) лимфоузлы, вдоль вышеуказанных артерий

По типу анастомоза:

• илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок». Частый вариант, выполняемый с помощью линейного сшивающего аппарата или ручного шва. Обеспечивает широкое соединение и низкий риск стеноза;
• илеотрансверзоанастомоз «конец-в-бок» или «конец-в-конец». Используется реже, в основном при ручном шве.

По доступу:

• открытая операция, которая выполняется через срединную лапаротомию или правый парамедианный разрез. Обеспечивает хороший обзор, необходим при больших опухолях, выраженном спаечном процессе или ожирении;
• лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия, когда через 4-5 проколов выполняется мобилизация кишки, лимфодиссекция и формирование анастомоза. Преимущества: меньшая кровопотеря, снижение болевого синдрома, быстрое восстановление, ранняя активизация;
• роботическая правосторонняя гемиколэктомия, с помощью роботических “рук” через 4-5 проколов выполняются все этапы операций, включая формирование анастомоза между тонкой и толстой кишкой. Технология отличается высокой прецизионностью, меньшей кровопотерей и возможностью раннего восстановления в сравнении с лапароскопическим подходом.

При малоинвазивных операциях (лапароскопической, роботической) по методу формирования анастомоза:

• экстракорпоральный, когда отсечение кишки с опухолью и соединение осуществляются снаружи после извлечения мобилизованной кишки;
• интракорпоральный - отсечение кишки и формирование анастомоза выполняется в брюшной полости с помощью лапароскопических инструментов или роботических “рук”. Не требуется дополнительная мобилизация кишки для извлечения наружу, что снижает риски осложнений, особенно, у “тучных” пациентов.

Показания и противопоказания

Решение о правосторонней гемиколэктомии принимают на основании комплексного обследования.

Основные показания:

• аденокарцинома слепой кишки, восходящей ободочной кишки или печеночного изгиба (I-III стадии, T1-4a, N0-2, M0) при отсутствии отдаленных метастазов;
• крупные ворсинчатые аденомы с малигнизацией, не подлежащие эндоскопическому удалению;
• синхронные опухоли правой половины ободочной кишки;
• осложненные формы рака (кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение) при неэффективности консервативной терапии;
  некоторые доброкачественные заболевания (болезнь Крона, дивертикулез с частыми обострениями) при неэффективности консервативного лечения.

Абсолютные противопоказания:

• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология;
• кахексия;
• терминальная стадия заболевания.

Относительные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1) с быстрым прогрессированием; канцероматоз брюшины;
• местно-распространенный процесс (T4b) с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, нижнюю полую вену;
• выраженный спаечный процесс;
• ожирение крайней степени;
• пожилой возраст с ограниченными резервами.

Подготовка к операции

Тщательная подготовка - залог успешного вмешательства и профилактики осложнений.

Диагностический этап, на котором проводится колоноскопия с биопсией для морфологической верификации и исключения синхронных опухолей.

Я обычно назначаю компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием для стадирования, оценки распространенности, выявления метастазов.

При подозрении на метастатическое поражение печени - проводится МРТ органов брюшной полости. ПЭТ-КТ помогает в сомнительных случаях для исключения внепеченочных метастазов.

Обязательно проводится лабораторная диагностика, в том числе на онкомаркеры (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови.

Подготовка кишечника включает следующие мероприятия. За 1-3 дня до операции назначается бесшлаковая диета. Накануне проводится механическая очистка кишечника с помощью осмотических растворов (лаваж) в сочетании с пероральными антибиотиками для снижения бактериальной обсемененности и риска инфекционных осложнений.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии, электролитных нарушений;
• нутритивная поддержка (при истощении);
  за 5-7 дней до операции отмена антикоагулянтов и антиагрегантов;
• антибиотикопрофилактика за 30-60 минут до разреза.

Как проходит операция

Правостороннюю гемиколэктомию я выполняю под общей анестезией. Положение пациента на спине, иногда с небольшим наклоном влево для лучшей визуализации правого изгиба.

Этап 1. При открытой операции - срединная лапаротомия; при лапароскопической/роботической - установка 4-5 портов. Проводится ревизия брюшной полости, оценивается состояние печени, брюшины, сальника, отдаленных метастазов.

Этап 2. Мобилизация правого фланга. Рассекается париетальная брюшина по линии Тольдта справа. Восходящая ободочная кишка и печеночный изгиб отделяются от забрюшинной клетчатки. Визуализируются и сохраняются правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, гонадные сосуды. Мобилизация продолжается до середины поперечной ободочной кишки. При лапароскопической/роботической операции мобилизация осуществляется с медиальной стороны после рассечения брюшинного покрова.

Этап 3. Сосудистая диссекция. Натягивается брыжейка правой половины ободочной кишки. Выделяются и перевязываются у истока илеоколические сосуды. Пересекаются правая ободочная артерия и правая ветвь средней ободочной артерии. Все лимфоузлы, окружающие сосуды, удаляются единым блоком. При необходимости пересекается и ствол средней ободочной артерии.

Этап 4. Пересечение кишки. Поперечная ободочная кишка пересекается в пределах здоровых тканей (обычно на 10-15 см проксимальнее опухоли). Подвздошная кишка пересекается на расстоянии 10-15 см от илеоцекального угла. Для пересечения используются линейные сшивающие аппараты.

Этап 5. Удаление препарата. Мобилизованный сегмент (слепая, восходящая, часть поперечной ободочной кишки с брыжейкой) удаляется. При лапароскопии препарат извлекается через небольшой разрез.

Этап 6. Формирование анастомоза. Накладывается илеотрансверзоанастомоз. Наиболее частый вариант - «бок-в-бок» с использованием линейного сшивающего аппарата. Проверяется герметичность и кровоснабжение анастомоза.

Этап 7. Дренирование и завершение. При необходимости устанавливается дренаж к зоне анастомоза. Проводится тщательный гемостаз. Рана послойно ушивается (или ушиваются порты). Пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Выживаемость после операции

Прогноз после правосторонней гемиколэктомии при раке я определяю стадией заболевания и радикальностью вмешательства. При первой и второй стадиях (опухоль ограничена стенкой кишки, лимфоузлы не поражены) пятилетняя выживаемость достигает 85-95 %.

При третьей стадии (метастазы в регионарных лимфоузлах) этот показатель снижается до 60-75 %, но адъювантная химиотерапия улучшает результаты. Основным фактором является количество удаленных и исследованных лимфоузлов (не менее 12). Они позволяют точно стадировать болезнь и назначить правильное лечение.

При распространении опухоли на соседние органы (T4b) и при наличии резектабельных метастазов в печени прогноз хуже, но комбинированное лечение (хирургия + химиотерапия) дает шанс на длительную ремиссию у 30-40 % пациентов.

Реабилитация и жизнь после удаления

Отмечу, что восстановление после правосторонней гемиколэктомии обычно проходит быстрее, чем после левосторонней, из-за особенностей кровоснабжения и анатомии. В стационаре пациент проводит 5-7 дней. Первые сутки необходим покой, затем постепенная активизация.

Питание начинается с жидких блюд, со 2-3 дня переходят на протертую пищу, к 5-7 дню - на общий стол с ограничением газообразующих продуктов. После выписки в течение 1-2 месяцев я рекомендую дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение острых, жареных блюд, алкоголя, газированных напитков.

Физические нагрузки ограничены, не допускать подъем тяжестей выше 3-5 кг, избегать наклонов. Стул может учащаться до 3-5 раз в сутки - это нормальная адаптация кишечника, со временем частота снижается.

По моим наблюдениям, через 2-3 месяца большинство пациентов возвращаются к привычной активности, работе. Полное восстановление занимает 3-4 месяца. Регулярный контроль онколога обязателен.

Стоимость (от чего зависит)

Цена правосторонней гемиколэктомии зависит от нескольких факторов. Основной - метод доступа, так открытая операция дешевле, лапароскопическая и роботическая стоят на 30-50 % дороже из-за одноразовых инструментов (троакары, сшивающие аппараты, клипсы).

Второй фактор - объем резекции, например расширенная гемиколэктомия с лимфодиссекцией D3 дороже стандартной. Длительность пребывания в стационаре также влияет на стоимость.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (колоноскопию, КТ, анализы), гистологическое исследование удаленного препарата и послеоперационную химиотерапию (по показаниям).