Расширенная экстирпация матки

Расширенная экстирпация матки (Вертгейма-Мейгса) - это радикальное удаление матки с шейкой, параметральной клетчаткой, верхней третью влагалища, а также тазовых лимфатических узлов. Вмешательство применяется для лечения инвазивного рака шейки матки и некоторых форм рака тела матки с распространением на шейку.

Виды операций

Расширенная экстирпация матки имеет несколько классификаций в зависимости от объема удаляемых параметриев и влагалища.

По классификации Piver (классы гистерэктомии):

• класс I - это самая щадящая форма гистерэктомии, которую часто называют экстрафасциальной экстирпацией матки. Его мы не будем рассматривать в рамках этой статьи.
• класс II (модифицированная радикальная гистерэктомия). Удаляется матка с шейкой, парацервикальная клетчатка и верхняя треть влагалища. Мочеточники выделяются, но не мобилизуются из параметрия. Применяется при ранних стадиях IA1-IB1;
• класс III (радикальная гистерэктомия - операция Вертгейма). Удаляется матка с шейкой, параметральная клетчатка (кардинальные и крестцово-маточные связки) на всем протяжении, верхняя половина влагалища. Мочеточники полностью мобилизуются и отводятся. Выполняется тазовая лимфодиссекция. Это наиболее частый вариант при раке шейки матки стадии IB-IIA;
• класс IV (расширенная радикальная гистерэктомия). Применяется редко, при вовлечении латеральной стенки таза, рецидивах после лучевой терапии, а также в ситуациях, когда химиолучевая терапия противопоказана. Дополнительно удаляется до 3/4 влагалища, параметрии удаляются до стенок таза;
• класс V (тотальная экзентерация). Удаляются все органы малого таза, а именно матка, влагалище, мочевой пузырь, прямая кишка.

По доступу:

• открытая операция (лапаротомия). Выполняется через нижнесрединный или поперечный разрез. Обеспечивает отличный обзор и контроль над мочеточниками и сосудами;
• лапароскопическая радикальная гистерэктомия. Выполняется через 4-5 проколов. Требует высокой квалификации. Ее основные преимущества - меньшая кровопотеря, быстрое восстановление.

Показания и противопоказания

Решение о расширенной экстирпации матки принимается на основе показаний, состояния пациента и результатов расширенной диагностики.

Основные показания:

• инвазивный рак шейки матки стадий IB1, IB2, IIA при отсутствии отдаленных метастазов;
• рак тела матки с распространением на шейку матки (стадия II);
• рецидив рака шейки матки после лучевой терапии (при центральном рецидиве);
• местно-распространенный рак прямой кишки или яичников с инвазией в матку и параметрии в составе комбинированных резекций.

Абсолютные противопоказания:

• отдаленные метастазы (M1);
• прорастание опухоли в стенки таза (фиксация к костям);
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированные сердечные, легочные заболевания);
• кахексия;
• беременность (кроме редких случаев).

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс с инвазией в мочевой пузырь или прямую кишку - требует экзентерации;
• ожирение крайней степени;
• выраженный спаечный процесс после операций;
• возраст старше 75 лет с ограниченными резервами.

Подготовка к операции

Тщательная предоперационная подготовка направлена на снижение риска повреждения соседних органов.

Диагностический этап, который включает:

• кольпоскопию с биопсией для морфологического подтверждения рака шейки матки;
• МРТ малого таза для оценки глубины инвазии, размера опухоли, состояния параметриев и лимфоузлов, расстояния до стенок таза;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• цистоскопия проводится при подозрении на прорастание в мочевой пузырь;
• ректоскопия при подозрении на прорастание в прямую кишку;
• лабораторная диагностика, включающая онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови.

Предоперационная подготовка ,включающая:

• подготовка кишечника, за 1-2 дня я назначаю бесшлаковую диету, накануне перации очистительные клизмы или лаваж. Это необходимо для снижения риска повреждения прямой кишки и инфекции;
• при высоком риске резекции мочевого пузыря или прямой кишки пациента предупреждают о возможном формировании уростомы или колостомы;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, эластичная компрессия;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения за 30-60 минут до разреза;
• устанавливается постоянный катетер перед операцией.

Как проходит операция

Операция выполняется под общей анестезией в литотомическом положении. Основные этапы:

Этап 1. Доступ и ревизия. Провожу оценку распространенности процесса, состояние брюшины, печени, сальника, кишечника, яичников, параметриев, тазовых лимфоузлов.

Этап 2. Мобилизация матки и придатков. Проводится пересечение круглых связок, вскрытие широких связок. Перевязка маточных сосудов и удаление придатков.

Этап 3. Выделение мочеточников. Провожу мобилизацию мочеточников из параметрия, взятие на держалки. Профилактика интраоперационного повреждения.

Этап 4. Пересечение связочного аппарата. Осуществляю скелетизацию и пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок.

Этап 5. Лимфодиссекция. Провожу удаление парацервикальной клетчатки и тазовых лимфоузлов (запирательные, подвздошные).

Этап 6. Резекция влагалища. Провожу пересечение влагалища на уровне верхней трети или половины, а затем ушивание культи.

Этап 7. Удаление препарата. Единым блоком извлекаю матку с шейкой, придатки, параметрии, верхнюю часть влагалища. Контроль гемостаза и целостности смежных органов.

Этап 8. Дренирование. Устанавливаю дренажи в малый таз.

Этап 9. Послеоперационное ведение. Ставлю мочевой катетер на 7-14 суток (профилактика мочевых затеков). Дренажи удаляют на 3-5 сутки. Проводится антикоагулянтная и антибактериальная профилактика. Дополнительно проводится контрольное УЗИ малого таза на 5-7 сутки.

Выживаемость после операции

Прогноз после расширенной экстирпации матки при раке  я определяю стадией заболевания, наличием метастазов в лимфоузлах и радикальностью резекции. При стадии IB1 пятилетняя выживаемость достигает 85-90 %, при IB2 - 70-80 %, при IIA - 60-70 %. Поражение тазовых лимфоузлов ухудшает прогноз, а пятилетняя выживаемость снижается до 50-60 %.

Адъювантная химиолучевая терапия улучшает результаты при наличии факторов риска (глубина стромальной инвазии, лимфоваскулярная инвазия, большие размеры опухоли, положительные лимфоузлы, инвазия параметрия).

При отрицательных краях резекции (R0) и отсутствии метастазов большинство пациенток выздоравливают. Регулярное наблюдение с цитологическим мазком из культи влагалища, УЗИ и КТ каждые 3-6 месяцев в первые два года позволяет своевременно выявить рецидив, который чаще возникает в параметриях или в виде отдаленных метастазов.

Реабилитация и жизнь после удаления

Восстановление после расширенной экстирпации матки длительное из-за травматизации тазовых нервов и мочевого пузыря. Первые 7-10 дней пациентка находится в стационаре, из них 1 сутки в реанимации. Мочевой катетер сохраняется до 5-7 суток для профилактики дисфункции. Дренажи удаляют на 3-5 сутки.

После выписки в течение 2-3 месяцев противопоказаны подъем тяжестей (более 3-5 кг), интенсивные наклоны, половая жизнь (до 6-8 недель). Может развиваться гипотония мочевого пузыря, лимфостаз ног, диспареуния.

Для профилактики я рекомендую упражнения Кегеля, компрессионный трикотаж. Полное возвращение к привычной жизни занимает 3-6 месяцев.

Стоимость (от чего зависит)

Цена расширенной экстирпации матки зависит от объема операции (класс II, III, IV по Piver), метода доступа и необходимости лимфодиссекции. Открытая операция дешевле, лапароскопическая на 20-30% дороже (троакары, степлеры, ультразвуковой нож).

Лимфодиссекция, использование цистоскопии и мочеточниковых стентов увеличивают стоимость. Длительность операции (3-5 часов), пребывание в реанимации и стационаре (до 2 недель) также влияют на цену. Предоперационная лучевая терапия требует дополнительных затрат.