Резекция ободочной кишки

Уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович, я онкопроктолог с более чем 30-летним стажем. На своем сайте я стараюсь максимально доступно рассказать о злокачественных заболеваниях различных органов и систем. Также отдельный цикл статей я посвящаю методам диагностики и лечению данных патологий.

Мы много говорим о различных операциях в онкологии и резекция ободочной кишки - одна из базовых и наиболее часто выполняемых вмешательств при локализованном раке толстой кишки.

Виды операций

Резекция ободочной кишки классифицируется по локализации удаляемого сегмента и объему лимфодиссекции.

По анатомической локализации:

• резекция поперечной ободочной кишки. В данном случае я удаляю среднюю часть поперечной ободочной кишки. Анастомоз формируется между правой и левой ее половинами. Выполняется при раке средней трети поперечной ободочной кишки;
• резекция селезеночного изгиба. Удаляется селезеночный изгиб с дистальной частью поперечно-ободочной кишки и проксимальной частью нисходящей кишки.
• сегментарная резекция нисходящей кишки. Выполняется редко, обычно при опухолях нисходящей кишки. Требует особой тщательности в отношении кровоснабжения анастомоза;
• резекция сигмовидной кишки. Удаляется сигмовидная кишка с частью нисходящей и верхнеампулярного отдела прямой кишки;
• клиновидная резекция. Я провожу удаление небольшого участка стенки кишки с опухолью (например, при крупном полипе, неподходящем для эндоскопического удаления). Часто сопровождается интраоперационной колоноскопией для навигации, так называемый, гибридный лапаро-эндоскопической подход.

По доступу:

• открытая резекция, когда проводится верхне- или нижнесрединная лапаротомия. Используется при больших опухолях, ожирении, спаечном процессе;
• лапароскопическая резекция - это стандарт для большинства плановых операций. Через 4-5 проколов я выполняю мобилизацию, лимфодиссекцию, резекцию и анастомоз.

Показания и противопоказания

Основные показания:

• аденокарцинома ободочной кишки I-II-III стадии (T1-4, N0, M0-2);
• крупные ворсинчатые аденомы с фокусом малигнизации (Tis), не удаляемые эндоскопически;
• нейроэндокринные опухоли, стромальные опухоли (GIST) небольших размеров;
•  

Абсолютные противопоказания:

• канцероматоз;
• прорастание в сосуды (T4b) с невозможностью радикального удаления;
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированная сердечная, легочная, печеночная недостаточность);
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• отдаленные метастазы (M1);
• ожирение III степени;
• выраженный спаечный процесс;
• возраст старше 80 лет с ограниченными функциональными резервами.

Подготовка к операции

Перед вмешательством я провожу тщательную подготовку пациента, которая позволит снизить риски осложнений и быстрее пройти этап реабилитации. Рассмотрим основные этапы:

Диагностический этап, включающий:

• колоноскопию с биопсией - морфологическая верификация, исключение синхронных опухолей. При выраженном стенозе дополняю КТ-колонографией или ирригоскопией;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. С их помощью уточняю стадирование, делаю оценку отдаленных метастазов, взаимоотношения с соседними органами;
• МРТ малого таза актуальна при раке ректосигмоидной локализации;
• УЗИ органов брюшной полости для оценки печени.
• лабораторная диагностика, в том числе онкомаркеры (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови.

Подготовка кишечника:

• за 2-3 дня до операции назначаю бесшлаковую диету (исключаются овощи, фрукты, хлеб, крупы);
• проводится механическая очистка кишечника с помощью осмотических растворов (ортоградный лаваж) в сочетании с пероральными антибиотиками (рифаксимин);
• комбинация лаважа и антибиотиков снижает риск инфекции и несостоятельности анастомоза.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии (препараты железа);
• коррекция электролитных нарушений;
• отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 5-7 дней (под контролем кардиолога);
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при помощи низкомолекулярных гепаринов, эластичная компрессия нижних конечностей.

Как проходит операция

Резекция ободочной кишки выполняется под общим наркозом. Положение пациента обычно на спине, при низких резекциях в литотомическом положении. Весь процесс можно условно разделить на следующие этапы:

Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняю срединную лапаротомию или установку лапароскопических/роботических портов. Обязательна ревизия брюшной полости, оценка состояния печени, брюшины, сальника, отдаленных метастазов, синхронных опухолей.

Этап 2. Мобилизация кишки. Рассекается париетальная брюшина по линии Тольдта, мобилизуется пораженный сегмент вместе с брыжейкой. При левосторонней локализации визуализируется и сохраняется левый мочеточник.

Этап 3. Сосудистая диссекция. Выделяются питающие сосуды, затем выполняю центральную лигатуру, а именно перевязка артерии и вены у их истока (например, сигмовидных артерий, средней ободочной артерии). Удаляется брыжейка с лимфоузлами (D2 или D3).

Этап 4. Резекция кишки. Кишка пересекается в пределах здоровых тканей с отступом не менее 10 см от видимых границ опухоли. При раке сигмовидной кишки/ректосигмоидного отдела дистальный отступ может быть 5 см. 

Этап 5. Формирование анастомоза. Концы кишки сближаются, далее накладывается анастомоз «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Проверяется герметичность и кровоснабжение анастомоза.

Этап 6. Дренирование и завершение. Устанавливается дренаж к зоне анастомоза (по показаниям). Проводится тщательный гемостаз, лапаротомная рана или места проколов ушиваются послойно.

Пациент переводится в палату интенсивной терапии на 1 сутки. Там проводится инфузионная терапия, обезболивание, антибиотикопрофилактика. Назогастральный зонд удаляют по завершении операции. Питание начинают с жидкой пищи. 

Выживаемость после операции

Как показывает моя практика, прогноз после резекции ободочной кишки зависит от стадии рака и радикальности вмешательства. При I стадии, когда опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем, а лимфоузлы не поражены, пятилетняя выживаемость достигает 90-95 %.

При II стадии с прорастанием в мышечный слой и глубже, но без метастазов показатель -  75-85 %. При III стадии (поражение регионарных лимфоузлов) - 50-70 %, причем адъювантная химиотерапия обязательна.

Если есть факторы риска (низкая дифференцировка, перфорация, сосудистая инвазия), то прогноз ухудшается. Регулярное наблюдение с контролем РЭА, колоноскопией и КТ каждые 3-6 месяцев в первые два года позволяет своевременно выявить рецидив.

Реабилитация и жизнь после удаления

Восстановление после резекции ободочной кишки занимает в среднем 1-2 месяца. В стационаре пациент проводит 5-7 дней. Первые сутки необходим покой, затем происходит ранняя активизация (ходьба со 2-го дня).

Питание начинают с жидкой пищи, со 2-3 дня переходят на протертую, к 5-7 дню - на общий стол с ограничением газообразующих продуктов и грубой клетчатки. После выписки в течение 1-2 месяцев рекомендуется дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение острых, жареных блюд, алкоголя.

Кишечная функция восстанавливается постепенно, возможны запоры или учащение стула, которые корректируются диетой. Полное возвращение к работе и привычной активности возможно через 2-3 месяца.

Стоимость (от чего зависит)

Цена резекции ободочной кишки зависит от метода доступа:

• открытая операция дешевле;
• лапароскопическая или роботическая - на 20-40 % дороже (троакары, сшивающие аппараты, ультразвуковой нож.

На итоговую сумму влияет также объем лимфодиссекции (D2 или D3), необходимость формирования стомы. Длительность операции, пребывание в реанимации и стационаре также входят в стоимость.

К дополнительным расходам я отношу предоперационное обследование (колоноскопия, КТ, МРТ, анализы), гистологическое исследование, послеоперационная химиотерапия.