Резекция селезеночного изгиба

Здравствуйте уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович, я хирург онкопроктолог и сегодня я хочу описать одну из технически сложных операций в онкологии - резекцию селезеночного изгиба. Селезеночный изгиб (angulus lienalis, или левый изгиб) - это анатомическая зона перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую.

Она расположена глубоко в левом подреберье, в тесном контакте с селезенкой, поджелудочной железой, левой почкой и диафрагмой. Рак этой локализации встречается редко (около 5-10% всех колоректальных раков), но требует особого подхода.

Виды операций

Резекцию селезеночного изгиба выполняют в разных объемах в зависимости от распространенности опухоли и анатомических особенностей.

По объему резекции:

• сегментарная резекция селезеночного изгиба. В данном случае удаляют сам изгиб с частями поперечной ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки. Анастомоз накладывают между остатком поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишкой;
• левосторонняя гемиколэктомия. Расширенный вариант, включающий удаление левой половины ободочной кишки - от середины поперечной ободочной до середины сигмовидной. Анастомоз между поперечной ободочной и сигмовидной (или прямой) кишкой;
• расширенная левосторонняя гемиколэктомия с резекцией селезенки или хвоста поджелудочной железы. При прорастании опухоли в селезенку, капсулу селезенки или хвост поджелудочной железы я выполняю комбинированную резекцию;
• субтотальная колэктомия. При синхронных опухолях или при риске ишемии анастомоза возможно выполнение субтотальной колэктомии с илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.

По технике мобилизации:

• Латеро-медиальная мобилизация левых отделов. Проводится рассечение париетальной брюшины по линии Тольдта слева, отведение левого фланга с забрюшинной клетчатки. Для доступа к селезеночному изгигу дополнительно рассекаю селезеночно-ободочную связку;
• Медиа-латеральная мобилизация селезеночного изгиба. Выполняется при лапароскопическом доступе, рассекается брюшина справа у основания брыжейки, пересекается питающий сосуд и левые отделы ободочной кишки отделяются от забрюшинного пространства

По доступу:

• открытая операция (лапаротомия). Делается верхнесрединный разрез. Он обеспечивает наилучший обзор и контроль;
• лапароскопическая резекция селезеночного изгиба. Технически сложный, но менее травматичный вариант.

Показания и противопоказания

Решение о резекции селезеночного изгиба принимают исключительно на основании колоноскопии, КТ, МРТ и дополнительной диагностики.

Основные показания:

• аденокарцинома селезеночного изгиба ободочной кишки (I-III стадии, T1-4a, N0-2, M0);
• местно-распространенный рак селезеночного изгиба с инвазией в капсулу селезенки, хвост поджелудочной железы, диафрагму (T4b);
• синхронные опухоли поперечной ободочной и нисходящей кишки с вовлечением изгиба;
• рак селезеночного изгиба, осложненный кишечной непроходимостью, перфорацией, кровотечением;
• рецидивный рак после эндоскопической резекции или предыдущей менее радикальной операции.

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы;
• канцероматоз;
• инвазия в аорту или чревный ствол;
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек);
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс с инвазией в поджелудочную железу на большом протяжении (может потребоваться дистальная панкреатэктомия);
• выраженное ожирение;
• спаечный процесс после предыдущих операций в левом подреберье;
• возраст > 80 лет.

Подготовка к операции

Подготовка к резекции селезеночного изгиба проводится с учетом особенностей близости селезенки и поджелудочной железы.

Диагностический этап:

• колоноскопия с биопсией - морфологическая верификация, оценка точной локализации, исключение синхронных опухолей;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с тонкими срезами и внутривенным контрастированием - для оценки распространенности опухоли, ее взаимоотношения с селезенкой, поджелудочной железой, левой почкой, диафрагмой, а также для выявления отдаленных метастазов;
• МРТ малого таза;
• ангиография или КТ-ангиография при планировании сосудистых резекций, для оценки анатомии левой ободочной и средней ободочной артерий.
• лабораторная диагностика: онкомаркеры (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови (амилаза, липаза при подозрении на инвазию в поджелудочную железу), коагулограмма.

Подготовка кишечника:

• за 2-3 дня назначаю бесшлаковую диету, ортоградный лаваж (осмотический раствор) в сочетании с пероральными антибиотиками (рифаксимин). Это необходимо для снижения риска инфекции и несостоятельности анастомоза.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии, электролитов.
• отмена антикоагулянтов за 5-7 дней;
• профилактика тромбозов (низкомолекулярные гепарины, эластичные бинты);
• антибиотикопрофилактика (цефалоспорин + метронидазол) за 30-60 минут до разреза.

Как проходит операция

Резекцию селезеночного изгиба выполняют под общей анестезией. Положение пациента - на спине с валиком под левым подреберьем или, при лапароскопии, с наклоном стола вправо. Условно вмешательство можно разделить на следующие этапы:

1. Доступ и ревизия. При открытой операции проволят верхнесрединный разрез с расширением влево, при лапароскопии - 4-5 портов. Осматривается печень, селезенка, поджелудочная железа, брюшина, на предмет отдаленных метастазов.
2. Мобилизация левого фланга и селезеночного изгиба. Рассекается брюшина по линии Тольдта слева, визуализирую и сохраняю левый мочеточник. Затем рассекается диафрагмально-ободочная и селезеночно-ободочная связки, осторожно смещается селезенка медиально. При инвазии опухоли выделяют хвост поджелудочной железы и селезеночные сосуды, оценивая возможность их резекции.
3. Мобилизация поперечной ободочной кишки. Рассекают левую часть желудочно-ободочной связки и мобилизую дистальную треть поперечной кишки, при необходимости и нисходящую до сигмовидной.
4. Сосудистая диссекция. Выделяют левую ободочную артерию (ветвь нижней брыжеечной) и левую ветвь средней ободочной артерии. Выполняют центральное лигирование, перевязывают сосуды у места отхождения с удалением лимфоузлов D3. При левосторонней гемиколэктомии перевязывают нижнюю брыжеечную артерию у аорты.
5. Резекция и формирование анастомоза. Удаляют сегмент кишки, захватывающий селезеночный изгиб, с отступами 10 см от опухоли. Затем накладывают ручной или аппаратный анастомоз «конец-в-конец» или «бок-в-бок» между поперечной и нисходящей (сигмовидной) кишкой и проверяю его просвет.
6. Спленэктомия (по показаниям). При прорастании опухоли в селезенку или риске некроза перевязывают селезеночные сосуды у ворот и удаляю селезенку. Если необходимо, резецируют хвост поджелудочной железы и тщательно обрабатывают культю.
7. Дренирование и завершение. Устанавливают дренажи в левое поддиафрагмальное пространство и к зоне анастомоза, далее проводят гемостаз, ушивают рану.
8. Послеоперационный период, пациент проводит 1-2 суток в реанимации. На этом этапе контролируют амилазу крови, выполняют профилактику тромбозов и инфекций. Выписка возможна уже на 7-14 сутки. При удалении селезенки даю рекомендации по вакцинации и антибиотикопрофилактике.

Выживаемость после операции

Прогноз после резекции селезеночного изгиба при раке определяется стадией и радикальностью. При I-II стадиях пятилетняя выживаемость достигает 80-90 %. При III стадии (поражение лимфоузлов) - 55-70 %.

Местно-распространенный процесс (T4b) с инвазией в соседние органы снижает выживаемость до 30-40 %, но комбинированная резекция дает шанс. Удаление селезенки не ухудшает онкологический прогноз, но требует наблюдения за инфекциями.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

В среднем восстановительный период после операции продолжается 2-3 месяца. Пациент находится в стационаре 7-10 дней. После спленэктомии необходимо более длительное наблюдение из-за риска инфекций.

Рекомендую дробное питание, ограничение подъема тяжестей до 5 кг, дыхательная гимнастика. Вакцинация после спленэктомии (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка) проводится через 2 недели после операции.

Стоимость (от чего зависит)

Цена резекции селезеночного изгиба выше, чем стандартной гемиколэктомии, из-за технической сложности. Открытая операция стоит дешевле, а лапароскопическая - на 30-50 % дороже. Спленэктомия или резекция поджелудочной железы увеличивают стоимость.

Необходимость интраоперационного УЗИ, сшивающих аппаратов, ультразвукового диссектора - дополнительные расходы. Длительность операции (3-5 часов) и пребывание в реанимации (1-3 суток) также влияют на цену. Дополнительно оплачиваются предоперационная КТ-ангиография, вакцинация, иммунногистохимическое исследование.