Резекция сигмовидной кишки

Здравствуйте. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я онкопроктолог с более чем 30-летним стажем практики. В этой статье я расскажу о резекции сигмовидной кишки - операции, которую нередко выполняют при опухолях и других заболеваниях этого отдела кишечника. Объясню, когда она нужна, как проходит лечение и что важно знать пациенту до операции.

Сигмовидная кишка - это S-образный отдел толстой кишки, расположенный между нисходящей ободочной и прямой кишкой. Рак этого отдела занимает второе место по частоте среди колоректальных раков (после рака прямой кишки).

Виды операций

Вариант резекции сигмовидной кишки подбирается в зависимости от объема удаляемой кишки и степени онкологической радикальности.

По объему резекции:

• сегментарная резекция сигмовидной кишки, при которой удаляется только пораженный участок с брыжейкой. Анастомоз накладывают между частью сигмовидной кишки и верхнеампулярным отделом прямой кишки (дистальная резекция), нисходящей ободочной и дистальной частью сигмовидной кишки (проксимальная резекция);
• расширенная резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия с резекцией нисходящей или верхней трети прямой кишки). Выполняют при опухолях, расположенных в проксимальной или дистальной части сигмовидной кишки, дивертикулярного поражения;
• левосторонняя гемиколэктомия (как вариант расширенной резекции). Применяют при больших опухолях, распространении на нисходящую кишку, коротких левых отделах или множественных синхронных очагах. Удаляется левая половина ободочной кишки с анастомозом между поперечной ободочной и прямой кишкой;
• передняя резекция прямой кишки. Если опухоль расположена в ректосигмоидном отделе, операция переходит в переднюю резекцию с частичной мезоректумэктомией.

По доступу:

• открытая резекция, которую выполняют через нижнесрединную лапаротомию. Применяется при больших опухолях с распространением на соседние структуры и органы, спаечном процессе, экстренных ситуациях (непроходимость, перфорация);
• лапароскопическая резекция - малотравматичный вариант, когда через 4-5 портов мобилизуют кишку, выделяют сосуды, удаляют препарат через небольшой разрез и накладывают анастомоз;
• роботическая резекция - через 5 портов выполняются все этапы операции, сшиваются отделы кишки, формируется анастомоз, минилапаротомный доступ выполняется в надлобковой области для удаления препарата.

Показания и противопоказания

Решение о резекции сигмовидной кишки принимают на основании колоноскопии, КТ, МРТ и гистологии.

Показания:

• аденокарцинома сигмовидной кишки I-III стадии (T1-4a, N0-2, M0) без отдаленных метастазов;
• крупные ворсинчатые аденомы с малигнизацией (Tis, T1), неудаляемые эндоскопически;
• осложненные формы рака (кишечная непроходимость после декомпрессии, ограниченная перфорация, кровотечение) при стабильном состоянии;
• синхронные опухоли сигмовидной кишки (редко);
• нейроэндокринные опухоли, GIST больших размеров.

Абсолютные противопоказания:

• канцероматоз;
• прорастание в аорту без возможности резекции;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология, кахексия.

Относительные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1);
• инвазия в мочевой пузырь, петли тонкой кишки, придатки матки - требует комбинированной резекции;
• выраженное ожирение

Подготовка к операции

Тщательная предоперационная подготовка важна для профилактики инфекции и несостоятельности анастомоза. К основным этапам относится:

Диагностика:

• колоноскопия с биопсией, при стенозе - КТ-колонография;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза - стадирование, выявление метастазов;
• МРТ малого таза - при подозрении на ректосигмоидную локализацию;
• РЭА, СА19-9, общий анализ крови, биохимия, коагулограмма.

Подготовка кишечника включает за 2-3 дня до операции бесшлаковую диету. Накануне проводится ортоградный лаваж (2-3 литра осмотического раствора) и пероральные антибиотики.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии (препараты железа, при тяжелой - гемотрансфузия);
• отмена антикоагулянтов за 5-7 дней;
• антибиотик в/в за 30-60 минут до разреза;
• низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбозов.

Как проходит операция

Резекцию сигмовидной кишки выполняют под общей анестезией. Пациент лежит на спине с разведенными ногами (литотомическое положение) для доступа к анусу.

1. Доступ и ревизия. Делают нижнесрединный разрез (при открытой операции) или устанавливают 4-5 лапароскопических/роботических портов. Тщательно осматривают печень, брюшину, сальник, другие отделы кишки - исключают отдаленные метастазы и синхронные опухоли.
2. Мобилизация сигмовидной кишки. Рассекают брюшину по левой линии Тольдта - от уровня селезеночного изгиба до входа в малый таз. Затем отделяют сигмовидную кишку с брыжейкой от забрюшинной клетчатки. При необходимости мобилизуют селезеночный изгиб.
3. Сосудистая диссекция. Натягивают брыжейку сигмовидной кишки, выделяют нижнюю брыжеечную артерию у ее истока от аорты. Скелетизируют артерию, удаляют окружающие лимфоузлы, затем перевязывают и пересекают (центральная лигатура). Аналогично обрабатывают нижнюю брыжеечную вену.
4. Пересечение кишки и удаление препарата. Кишку пересекают линейным степлером. Препарат извлекают через надлобковый разрез (при лапароскопии или роботе) или напрямую из раны.
5. Формирование анастомоза. Низводят нисходящую кишку к культе прямой без натяжения. Головку циркулярного степлера фиксируют в просвете нисходящей кишки кисетным швом, аппарат ввожу через анус, прокалываю стенку прямой кишки, соединяют и смыкают. Формируют анастомоз «конец-в-конец». Проверяют герметичность воздушной пробой.
6. Превентивная стома (по показаниям). При низком анастомозе (<8 см), лучевой терапии, диабете, ожирении накладывают временную петлевую илеостому, петлю подвздошной кишки выводят в правой подвздошной области, фиксируют.
7. Дренирование и завершение. Устанавливают дренаж в полость малого таза (контроль возможного подтекания), проводят гемостаз. Ушивают лапаротомную рану (или порты).
8. Послеоперационный период. Пациент находится в реанимации 1-2 суток. Назначается инфузионная терапия, обезболивание, антибиотики, гепарины. Назогастральный зонд удаляю при появлении перистальтики (2-3 сутки).

Техника лапароскопической или роботической операции несколько отличается по последовательности от вышеописанной. Все этапы выполняются внутри брюшной полости, включая формирование анастомоза, миниразрез осуществляется в конце операции для извлечения препарата. Это уменьшает операционную травму и вероятность развития осложнений.

Выживаемость после операции

Прогноз после резекции сигмовидной кишки оценивают исходя из стадии рака и радикальности вмешательства. При I стадии (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоёв) пятилетняя выживаемость достигает 90-95 %.

При II стадии (прорастание в мышечный слой и глубже, без метастазов в лимфоузлы) - 75-85 %. При III стадии (поражение регионарных лимфоузлов) - 50-70 %, причем адъювантная химиотерапия обязательна. Химиотерапия также проводится при второй стадии с факторами негативного прогноза.

Важно, сколько лимфоузлов было удалено. Наличие периневральной или сосудистой инвазии, перфорации, низкой дифференцировки опухоли ухудшает прогноз.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после резекции сигмовидной кишки в среднем занимает 1-2 месяца. В стационаре пациент проводит 5-7 дней. Первые сутки обязателен покой, затем ранняя активизация (ходьба со 2-го дня).

Питание начинают с жидкой пищи, со 2-3 дня переходят на протертую, к 5-7 дню на расширенный стол с ограничением газообразующих продуктов и грубой клетчатки. После выписки в течение 1-2 месяцев рекомендовано дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение острых, жареных блюд, алкоголя.

Физические нагрузки ограничены, при низком анастомозе возможен синдром передней резекции (учащенный стул, императивные позывы) - со временем компенсируется. Если сформирована превентивная стома, ее закрывают через 2-3 месяца после контрольного обследования. Полное возвращение к работе возможно через 2-3 месяца.

Стоимость (от чего зависит)

Цена резекции сигмовидной кишки зависит от метода доступа - открытая операция дешевле, лапароскопическая, роботическая - на 30-50% дороже (троакары, сшивающие аппараты, ультразвуковой нож, расходные материалы, амортизация оборудования).

Влияет также:

• объем лимфодиссекции (D2 или D3);
• необходимость формирования превентивной стомы;
• длительность операции (3 и более часа);
• пребывание в реанимации и стационаре.

Дополнительные расходы касаются предоперационного обследования (колоноскопия, КТ, МРТ, анализы), гистологического исследования, послеоперационной химиотерапии (при III стадии).