Сегментэктомия печени

В своей практике я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда радикальное удаление первичной опухоли толстой кишки - лишь первый этап лечения. Второй удар по раку нередко приходится наносить по метастазам в печени.

Виды операций

Классификация основана на анатомической локализации удаляемых сегментов. Чаще всего выполняют сегментэктомию (один сегмент) или бисегментэктомию (два смежных сегмента).

По локализации:

• сегментэктомия VI (правый нижний сегмент). Наиболее доступный для малоинвазивных резекций сегмент. Расположен в передне-нижней части правой доли. Часто поражается метастазами из-за близости к воротной вене;
• сегментэктомия VII (правый верхний задний сегмент). Технически сложный вариант, так как сегмент расположен глубоко под диафрагмой, рядом с правой печеночной веной и нижней полой веной;
• сегментэктомия VIII (правый верхний передний сегмент). Соседствует со средней печеночной веной;
• сегментэктомия II и III (левый латеральный сегмент). Технически проще, так как левая доля печени меньше и мобильнее. Часто выполняю как бисегментэктомию (II+III). Это стандарт при раке левой доли или метастазах;
• бисегментэктомия. Удаление двух смежных сегментов. Применяется при более крупных или сливных очагах, например, при метастазе на границе IV и V сегментов.

По доступу:

1. открытая сегментэктомия. Выполняется через верхнесрединный или подреберный разрез (J-образный). Классический доступ, особенно для задних и верхних сегментов (VII, VIII). Позволяет провести интраоперационное УЗИ, выполнить сосудистые реконструкции;
2. лапароскопическая сегментэктомия. Возможна для передних сегментов (III, IV, V, VI). Преимущества - меньше боли, быстрая реабилитация, хороший косметический эффект.

Показания и противопоказания

Основные показания:

• солитарные метастазы колоректального рака в печени (до 3-4 см) в пределах одного сегмента;
• 2-3 метастаза в одном сегменте или в смежных сегментах (бисегментэктомия);
• первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) ранних стадий (до 3 см) в одном сегменте;
• нейроэндокринные метастазы, холангиокарцинома (при ограниченном поражении);
• метастазы после успешной химиотерапии, уменьшившиеся в размерах, но сохраняющие активность.

Абсолютные противопоказания:

• множественные (>5) билобарные метастазы;
• наличие внепеченочных метастазов (M1b);
• недостаточный объем будущего остатка печени (FLR) после удаления сегментов - менее 30% у здоровых, менее 40% после химиотерапии;
• цирроз печени класса C по Чайлд-Пью;
• инвазия в главные печеночные вены или воротную вену.

Относительные противопоказания:

• расположение метастаза в I сегменте с прорастанием в нижнюю полую вену (возможна резекция сосуда);
• возраст >75 лет;
• ожирение III степени;
• выраженная коагулопатия.

Подготовка к операции

Подготовка к сегментэктомии печени имеет свои особенности.

Диагностический этап:

• МСКТ брюшной полости с контрастированием - основное исследование. Я оцениваю количество, размеры, локализацию метастазов, их отношение к сегментарным сосудам и желчным протокам;
• МРТ печени с гепатоспецифическим контрастом - при выявлении мелких метастазов (<1 см), не видимых на КТ;
• ПЭТ-КТ - для исключения внепеченочных метастазов (обязательна при планировании дорогостоящей операции);
• интраоперационное УЗИ - планируется во время самой операции.
• лабораторная диагностика, в том числе печеночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), альбумин, протромбиновое время, тромбоциты, онкомаркеры (РЭА, СА19-9).

Предоперационная подготовка:

• перед сегментэктомией могут рекомендовать 4-6 циклов неоадъювантной химиотерапии, показания определяются не только размером и количеством метастазов, а также молекулярным профилем опухоли, уровнем маркеров и т.д.;
• расчет объема будущего остатка печени (FLR). Даже при небольшом объеме резекции я проверяю функцию оставшейся паренхимы;
• коррекция анемии и коагулопатии. При кровотечении из опухоли - гемотрансфузия. При низких тромбоцитах - переливание тромбоцитарной массы перед операцией;
• при потере веса >10% - энтеральное питание с высоким содержанием белка (за 7-10 дней);
• антибиотикопрофилактика;
• профилактика тромбозов.

Как проходит операция

Сегментэктомию печени выполняют под общей анестезией с контролем центрального венозного давления. Положение пациента - на спине, для доступа к правым сегментам ставится валик под правым подреберьем.

1. Доступ и ревизия. При открытой операции - верхнесрединная лапаротомия с поперечным расширением вправо (J-образный разрез). При лапароскопии - 4-5 портов. Осматривают брюшную полость: печень, брюшина, селезенка, поджелудочная железа - исключают диссеминацию.
2. Интраоперационное УЗИ. Выполняют УЗИ линейным датчиком с частотой 7-10 МГц. Находят все метастазы, определяют их точное отношение к сегментарным сосудам и желчным протокам. Маркируют линию резекции на капсуле печени.
3. Мобилизация печени. Для доступа к сегменту мобилизуют соответствующую долю.
4. Выделение сегментарных структур. Находят в воротах печени ветви воротной вены, питающие удаляемый сегмент. Выделяют сегментарную артерию и воротную вену, перевязывают и пересекают их. Затем выделяют соответствующий сегментарный печеночный проток (если визуализируется).
5. Транссекция паренхимы. По намеченной линии рассекают паренхиму ультразвуком, все мелкие сосуды и протоки коагулируют биполярно, более крупные (2-3 мм) - клипируют.
6. Гемостаз и желчеистечение. После удаления сегмента тщательно осматривают поверхность среза. Мельчайшие кровоточащие сосуды коагулируют.
7. Удаление препарата и дренирование. Резецированный сегмент (или бисегмент) помещают в эндомешок и извлекают. Устанавливают один или два дренажа к поверхности среза - для контроля желчеистечения и кровотечения. При лапароскопии дренажи выводят через отдельные порты.
8. Завершение. Проводят окончательный гемостаз. Послойно ушивают лапаротомную рану (или закрывают порты). Пациента переводят в палату реанимации.

Выживаемость после операции

При изолированном солитарном метастазе колоректального рака в печени и радикальной R0-сегментэктомии 5-летняя выживаемость достигает 50-60 %. Если метастаз был один и интервал между лечением первичной опухоли и его выявлением составил более 12 месяцев, а химиотерапия дала хороший ответ, показатель повышается до 70-80 %.

При 2-3 метастазах в одном сегменте - 40-50 %. При билобарных метастазах, но с возможностью их удаления сегментэктомиями (2-3 операции) - 30-40 %. Первичный рак печени (ГЦР) на ранней стадии (один узел до 3 см) после сегментэктомии имеет 5-летнюю выживаемость 70-75 %.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после сегментэктомии проходит быстрее, чем после гемигепатэктомии. В стационаре пациент проводит в среднем 7-10 дней. После выписки я рекомендую ограничение физических нагрузок на 1-2 месяца.

Назначается высокобелковая диета с ограничением жиров (особенно тугоплавких), алкоголь исключен минимум на 6 месяцев. Оставшаяся печень регенерирует, увеличиваясь в объеме на 70-80% к 3 месяцу.

Функционально полное восстановление наступает через 3-6 месяцев. Возвращение к работе возможно через 2-3 месяца.

Стоимость (от чего зависит)

Цена сегментэктомии печени зависит от сложности доступа и локализации. В стоимость входят операция, анестезия, пребывание в стационаре (до 10 дней), расходные материалы (сшивающие аппараты, клипсы, дренажи).

Дополнительно оплачивается предоперационное МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ, химиотерапия, гистология с иммуногистохимией. Кроме того, для каждого пациента отдельно подбирается программа реабилитации.

Дополнительные интраоперационные технологии - индоцианиновый зеленый (ICG) для флуоресцентной навигации, интраоперационное УЗИ с допплерографией также увеличивают стоимость.