Стентирование желчного протока

В онкологии бывают ситуации, когда метастазы колоректального рака или опухоли соседних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, ворот печени) вызывают механическую желтуху.

Это опасное состояние, при котором желчь не может поступать в кишечник из-за сдавления или прорастания общего желчного протока. Кожа и склеры желтеют, появляется мучительный зуд, моча темнеет, кал обесцвечивается. Без своевременного дренирования развивается печеночная недостаточность, холангит и сепсис.

Виды операций

Стентирование желчного протока классифицируется по типу стента, способу доступа и материалу.

По типу стента:

• пластиковые стенты. Традиционные трубки из полиэтилена или тефлона, которые имеют фиксированный диаметр и длину. Основной недостаток - быстрое забивание детритом и слизью, поэтому требуется замена каждые 3-4 месяца. Применяются при ожидаемой продолжительности жизни менее 6 месяцев или как временное решение;
• металлические самораскрывающиеся стенты. Изготовлены из нитинола (сплав никеля и титана) или нержавеющей стали. В сложенном состоянии проводятся через эндоскоп или иглу, а затем раскрываются, плотно прилегая к стенке протока;
• биоразлагаемые стенты из полимеров, растворяющихся через несколько месяцев.

По доступу:

• эндоскопический (транспапиллярный) - ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Наиболее распространенный способ, когда эндоскоп вводится через рот, по пищеводу, в желудок через привратник в двенадцатиперстную кишку, канюлируется большой дуоденальный сосочек, и через него проводится проводник в общий желчный проток;
• чрескожный чреспеченочный стент выполняется под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Игла вводится через кожу и паренхиму печени в расширенный внутрипеченочный желчный проток. Затем через иглу проводится проводник, канал расширяется бужами, и устанавливается стент;
• эндоскопический ультразвуковой доступ (EUS-гепатогастростомия, EUS-холедоходуоденостомия). Под контролем эндоУЗИ выполняется пункция внутрипеченочного протока или общего желчного протока через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим установкой стента.

Показания и противопоказания

Показания, которые необходимо учитывать:

• механическая желтуха, вызванная злокачественной опухолью (рак головки поджелудочной железы, холангиокарцинома, рак желчного пузыря, рак фатерова сосочка, лимфоузлы в воротах печени при колоректальном раке);
• сдавление или прорастание общего желчного протока метастазами колоректального рака в ворота печени (лимфаденопатия);
• нерезектабельный рак (местно-распространенный или диссеминированный) с желтухой - паллиативная цель;
• предоперационная подготовка при глубокой желтухе (билирубин >200-250 мкмоль/л) перед панкреатодуоденальной резекцией или другой радикальной операцией;
• холангит (воспаление желчных протоков) на фоне обструкции - экстренное показание для дренирования.

Абсолютные противопоказания:

• коагулопатия с риском кровотечения (МНО >1,5, тромбоциты <50×10⁹/л) - требует коррекции;
• отсутствие расширенного желчного дерева на УЗИ/КТ (спавшиеся протоки);
• тяжелая полиорганная недостаточность, терминальная стадия.

Относительные противопоказания:

• острый панкреатит (особенно при ЭРХПГ);
• невозможность доступа к фатерову сосочку после гастрэктомии (показан ЧЧХС или EUS-доступ);
• инфекция желчных путей (антибиотики перед вмешательством);
• сепсис - сначала стабилизация, затем стентирование.

Подготовка к операции

Подготовка к стентированию требует междисциплинарного подхода с участием эндоскописта, рентгенолога и хирурга. Чаще всего, стентированию предшествуют следующие этапы:

Диагностика:

• УЗИ брюшной полости для подтверждения расширения внутрипеченочных протоков и общего желчного протока, исключение камней;
• КТ или МРТ (МРХПГ) для оценки уровня обструкции, причины (опухоль, конкременты, стриктура), анатомии, а также состояния паренхимы печени;
• лабораторные анализы на билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилазу, липазу, СРБ, коагулограмма, общий анализ крови, онкомаркеры (СА19-9);
• эндоскопия при ЭРХПГ необходима оценка возможности доступа;
• антикоагулянты и антиагреганты отменяют за 5-7 дней.

Предпроцедурная подготовка:

• за 30-60 минут до вмешательства проводится антибиотикопрофилактика. Особенно важна при ЧЧХС из-за высокого риска холангита;
• коррекция коагулопатии;
• инфузионная терапия при выраженной желтухе и нарушении свертывания;
• при ЭРХПГ - внутривенная седация (мидазолам, пропофол) или общий наркоз.

Как проходит операция

Проследим алгоритм проведения двух основных методик.

Эндоскопическое стентирование (ЭРХПГ)

Пациент лежит на левом боку, под седацией. Врач вводит дуоденоскоп через рот, пищевод, желудок до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Осматривает большой дуоденальный сосочек. Затем катетером канюлирует сосочек, вводит проводник в общий желчный проток.

Под рентгеноскопическим контролем проводник проводится выше уровня стеноза. Далее выполняется бужирование суженного участка (при необходимости). Следом по проводнику проводится система доставки стента. При пластиковом стенте его диаметр подбирается, стент проводится через рабочий канал эндоскопа.

При металлическом - система доставки имеет больший диаметр, стент раскрывается путем удаления оболочки. Проводится контрольная холангиография, контраст должен свободно проходить через стент в кишечник. После установки стента эндоскоп удаляется. Пациент наблюдается 2-4 часа.

Чрескожное чреспеченочное стентирование (ЧЧХС)

Пациент лежит на спине, под местной анестезией и седацией. Под контролем УЗИ выбирается расширенный внутрипеченочный проток (правый или левый). Проводится игла, через которую вводится проводник в желчные протоки. После контрастирования и оценки зоны обструкции, вводится катетер или система для баллонной дилатации.

При невозможности провести проводник дистальнее стеноза, сначала выполняется наружное дренирование. Через несколько дней, когда отек спадает, канал расширяется бужами, и устанавливается стент.

При необходимости стент проводится антеградно (сверху вниз) в общий желчный проток до двенадцатиперстной кишки. Процедура завершается, наружный дренаж оставляется на 24-48 часов для контроля. Пациент госпитализируется на 2-3 дня.

После ЭРХПГ пациент проводит в палате 1-2 дня, осуществляется контроль уровня амилазы и липазы для выявления панкреатита. При ЧЧХС необходимо наблюдение за наружным дренажом.  Через 24 часа делается УЗИ для исключения подкапсульной гематомы или желчеистечения.

Клинически оценивается уменьшение желтухи, например снижение билирубина в 2 раза к 3-5 суткам. Пациенту рекомендуется диета (стол №5), обильное питье. При установке пластикового стента я напоминаю о необходимости замены через 3-4 месяца. При металлическом каждые 3 месяца обязательно контрольное УЗИ или КТ.

Выживаемость после операции

Стентирование - паллиативная процедура, поэтому выживаемость определяется основным онкологическим заболеванием. При нерезектабельном раке головки поджелудочной железы медиана выживаемости составляет 6-12 месяцев с металлическим стентом (против 3-4 месяцев без дренирования).

При метастазах колоректального рака в ворота печени с желтухой выживаемость зависит от эффективности химиотерапии, но стентирование позволяет провести ее, увеличивая продолжительность жизни на 3-6 месяцев.

Стентирование само по себе не лечит рак, но устраняет жизнеугрожающее осложнение и улучшает качество жизни, исчезает зуд, желтуха, восстанавливается аппетит.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

После выписки пациент может вести обычный образ жизни. Я рекомендую диету №5 (ограничение жиров, копченостей, жареного) для профилактики холестаза и панкреатита.

При пластиковом стенте - необходимо регулярное наблюдение с контролем билирубина и УЗИ каждые 2-3 месяца. При эпизодах лихорадки, озноба, болей в правом подреберье - срочная госпитализация для исключения холангита (закупорки стента).

При металлическом стенте уход не требуется, но пациент должен быть проинформирован о возможной обтурации через 12-18 месяцев (восстановление желтухи - сигнал к повторной эндоскопии). Повседневная активность не ограничена, можно работать.

Стоимость (от чего зависит)

Цена стентирования зависит от вида стента. Пластиковый стент + ЭРХПГ стоит дешевле, металлический самораскрывающийся стент + установка - дороже. Чрескожное стентирование (ЧЧХС) - наиболее дорогой вариант.

Дополнительно оплачивается госпитализация (1-3 дня), анестезия, контраст, антибиотики.