Субтотальная колэктомия

Наша тема сегодня - субтотальная колэктомия, которая считается одной из самых объемных, но при этом функционально щадящих операций на толстой кишке. В отличие от тотальной колэктомии, субтотальная резекция предполагает удаление большей части ободочной кишки с сохранением прямой кишки.

Виды операций

Субтотальная колэктомия - это не единая операция, а группа вмешательств, различающихся по объему резекции, способу формирования анастомоза и доступу.

По объему удаляемой кишки:

• проксимальная субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом. Удаляется ободочная кишка от илеоцекального угла до дистальной трети сигмовидной кишки;
• дистальная субтотальная колэктомия с формированием асцендоректального анастомоза. Сохраняется только слепая и часть восходящей кишки, последняя разворачивается и соединяется с прямой кишкой;
• субтотальная колэктомия с илеостомией (операция без анастомоза). При очень высоком риске несостоятельности анастомоза (например, при длительном приеме стероидов, истощении, перитоните) я могу сформировать постоянную илеостому, а культю сигмовидной кишки ушить наглухо.

По типу анастомоза:

• ручной илеосигмоидный анастомоз, который накладывается отдельными узловыми швами. Применяется редко, в основном при лапаротомии и невозможности использования аппаратов;
• аппаратный илеосигмоидный анастомоз с использованием циркулярного сшивающего аппарата (степлера). Головка аппарата вводится через культю прямой кишки, а сам аппарат - через анус. При использовании линейного сшивающего аппарата - анастомоз формируется по типу “бок-в-бок”;
• ручной или аппаратный асцендоректальный анастомоз - соединение восходящей ободочной кишки с прямой кишкой после удаления большей части толстой кишки. Соединение формируют вручную швами или с помощью сшивающего аппарата.

По доступу:

1. Открытая субтотальная колэктомия. Выполняется через широкую срединную лапаротомию. Обеспечивает хороший обзор всех отделов толстой кишки, возможность пальпации и интраоперационной ревизии.
2. Лапароскопическая субтотальная колэктомия. Технически сложный, но выполнимый вариант. Через 5-6 портов я мобилизую правую, поперечную и левую половины ободочной кишки, выделяю сосуды, удаляю препарат через небольшой разрез и накладываю илеосигмоидный или асцендоректальный анастомоз.
3. Робот-ассистированная субтотальная колэктомия. Наиболее точный метод для работы в брюшной полости и тазу. Робот Da Vinci XI с его трехмерной визуализацией облегчает выделение питающих сосудов (илеоколической, правой ободочной, средней ободочной, левой ободочной и нижней брыжеечной артерий). Формирование анастомоза также значительно упрощается с помощью роботических рук.

Показания и противопоказания

Решение о субтотальной колэктомии я принимаю на основании данных колоноскопии, генетического тестирования и лучевой диагностики.

Показания:

• синхронный рак ободочной кишки - два и более первичных злокачественных новообразования в разных сегментах (например, в слепой и сигмовидной кишке), когда невозможно выполнить две раздельные резекции с сохранением промежуточной кишки;
• семейный аденоматозный полипоз (FAP) с подтвержденной мутацией гена APC и наличием сотен аденоматозных полипов, из которых хотя бы один имеет признаки малигнизации (рак in situ или инвазивный рак);
• профилактическая субтотальная колэктомия также рекомендуется при высокой степени дисплазии;
• синдром Линча (HNPCC) с развитием множественных синхронных или метахронных колоректальных раков, особенно у молодых пациентов;
• панколит (тотальное поражение толстой кишки) при язвенном колите или болезни Крона с развитием колоректального рака;
• ограниченный канцероматоз брюшины колоректального происхождения в комбинации с циторедуктивной хирургией (CRS) и HIPEC. Субтотальная колэктомия часто выполняется как часть циторедукции;
• фармакорезистентный функциональный запор - хроническое нарушение опорожнения кишечника, при котором стандартное лечение, включая диету, изменение образа жизни и слабительные препараты, не дает достаточного эффекта.

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1b) без возможности их удаления;
• канцероматоз брюшины с высоким перитонеальным индексом (PCI >20);
• цирроз печени класса C по Чайлд-Пью;
• тяжелая декомпенсированная сердечная, легочная, почечная недостаточность;
• кахексия (потеря >20% массы тела за 6 месяцев).

Относительные противопоказания:

• рак прямой кишки с инвазией в анальный сфинктер (требует тотальной колпроктэктомии с илеостомией);
• местно-распространенный рак с прорастанием в мочевой пузырь или подвздошные сосуды - возможна комбинированная резекция;
• ожирение IV степени;
• возраст >80 лет с низкими функциональными резервами.

Подготовка к операции

Субтотальная колэктомия требует самой тщательной предоперационной подготовки из-за большого объема резекции и высокого риска осложнений.

Диагностический этап:

• тотальная колоноскопия с множественной биопсией, позволяющая точно знать количество, локализацию и гистологический тип всех опухолей или полипов. При синдроме Линча и FAP назначаю дополнительное генетическое тестирование;
• колоноскопия с индигокармином или хромоэндоскопия для выявления плоских аденом при наследственных синдромах;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием - стадирование, выявление отдаленных метастазов, оценка распространенности опухолей;
• МРТ малого таза - при подозрении на поражение прямой кишки или при синдроме Линча с раком прямой кишки;
• ирригоскопия при выраженном стенозе (но в эру КТ используется редко);
• лабораторная диагностика, включающая РЭА, СА19-9, общий и биохимический анализы крови (обязательно альбумин, железо, ферритин), коагулограмма, группа крови.

Подготовка кишечника: за 2-3 дня назначаю бесшлаковую диету, накануне операции ортоградный лаваж (3-4 литра осмотического раствора, например, Фортранс) до чистых вод. Обязательно в сочетании с пероральными антибиотиками. Так снижается риск инфекционных осложнений в 3-4 раза.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии (внутривенные препараты железа или гемотрансфузия при уровне гемоглобина <80 г/л);
• нутритивная поддержка при гипоальбуминемии (альбумин <30 г/л) - инфузия альбумина, аминокислот. При истощении - энтеральное питание за 7-10 дней;
• отмена антикоагулянтов и антиагрегантов за 5-7 дней;
• антибиотикопрофилактика в/в за 30-60 минут;
• профилактика тромбозов с помощью низкомолекулярных гепаринов (надропарин 0,3 мл за 12 часов до операции, затем продолжение) плюс эластичные чулки;
• коррекция электролитов (калий, магний, натрий) при рвоте или диарее на фоне непроходимости.

Как проходит операция 

Субтотальную колэктомию выполняют под общим наркозом, пациент находится на спине с разведенными ногами. Доступ - срединная лапаротомия или 5-6 портов.

Этап 1. Ревизия. Осматривают печень, брюшину, тонкую кишку, пальпируют толстую кишку, отмечают опухоли.

Этап 2. Правая половина. Рассекают брюшину по Тольдту, мобилизуют слепую, восходящую кишку и печеночный изгиб. Сохраняют правый мочеточник и двенадцатиперстную кишку. Перевязывают илеоколические сосуды, правую ободочную и правую ветвь средней ободочной артерии.

Этап 3. Поперечная кишка. Мобилизуют ее, рассекают желудочно-ободочную связку. Пересекают среднюю ободочную артерию у основания.

Этап 4. Левая половина. Рассекается брюшина слева, мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая кишка. Сохраняется левый мочеточник и половые сосуды. Перевязывается левая ободочная артерия и проксимальные сигмовидные артерии. Нижняя брыжеечная артерия сохраняется.

Этап 5. Сигмовидная и прямая кишка. Продолжается мобилизация сигмовидной кишки до уровня верхней трети прямой кишки, с сохранением тазовых вегетативных нервов.

Этап 6. Пересечение подвздошной кишки. Линейным степлером пересекают терминальный отдел подвздошной кишки в 5-10 см от илеоцекального угла. 

Этап 7. Пересечение сигмовидной кишки. Линейным степлером пересекают сигмовидную кишку на уровне ее дистальной трети (примерно на 3-5 см выше мыса, оставляя культю длиной 3-4 см для анастомоза). Прямую кишку не пересекают, она остается интактной. Препарат (всю ободочную кишку до дистальной трети сигмовидной) удаляют.

Этап 8. Илеосигмоидный анастомоз. Циркулярным или линейным степлером формируют анастомоз «конец-в-конец» или «бок-в-бок» между подвздошной кишкой и культей сигмовидной кишки. Герметичность проверяют пробой воздухом. При дистальной субтотальной резекции аналогично формирую асцендоректальный анастомоз между сохраненной восходящей кишкой и прямой кишкой.

Этап 9. Дренирование и завершение. Устанавливаю дренаж в малый таз, ушиваю рану (порты). Пациент в реанимации.

Реабилитация

Восстановление после субтотальной колэктомии требует времени и терпения. В стационаре пациент проводит 10-14 дней. Первые 1-2 суток - реанимация, к 3-4 дню восстанавливается перистальтика, разрешаю пить. Проводится активная инфузионная терапия.

С 5-6 дня показана жидкая протертая пища. Частота стула в первое время может достигать 5-6 раз в сутки (тонкая кишка не задерживает воду).

Со временем (через 3-6 месяцев) частота стула снижается до 3-4 раз в сутки, через год - до 2-3 раз.

Стоимость

Субтотальная колэктомия - одна из самых дорогих операций на толстой кишке. Открытый доступ стоит дешевле, лапароскопическая и роботическая субтотальная колэктомия из-за использования множества одноразовых троакаров, степлеров, ультразвукового ножа - дороже.

Робот-ассистированная операция - наиболее дорогостоящий вариант. В стоимость входят операция, анестезия, пребывание в стационаре (12-14 дней), расходные материалы (сшивающие аппараты, клипсы, дренажи). Дополнительно оплачиваются:

• предоперационная колоноскопия с генетическим тестированием;
• КТ/МРТ;
• послеоперационные лекарства.