Тазовая лимфодиссекция

Тазовая лимфодиссекция - это один из самых сложных и ответственных этапов радикального лечения местно-распространенного рака прямой кишки.

Виды операций

Классификация тазовой лимфодиссекции при раке прямой кишки основана на объеме удаляемых узлов и стороне вмешательства.

По объему:

• билатеральная тазовая лимфодиссекция. Удаляются лимфоузлы из следующих зон: обтураторная область (станция 283) — вдоль запирательного нерва и сосудов; область внутренней подвздошной артерии (станция 263) — вдоль медиальной поверхности внутренней подвздошной артерии;
• расширенная тазовая лимфодиссекция. Удаляются обтураторные, наружные, внутренние, общие подвздошные лимфоузлы;
• селективная тазовая лимфодиссекция, когда проводится удаление только увеличенных или подозрительных узлов по данным предоперационной визуализации;

По доступу:

• открытая тазовая лимфодиссекция, которую я провожу в рамках срединной лапаротомии при открытой резекции прямой кишки. Обеспечивает наилучший контроль мочеточников и тазовых сосудов;
• лапароскопическая тазовая лимфодиссекция возможна при использовании тотальной мезоректумэктомии лапароскопически, позволяет уменьшить травму и кровопотерю;
• робот-ассистированная (Da Vinci XI) - робот с 3D-визуализацией и инструментами облегчает сохранение тазовых нервов и подчревных сплетений.

Показания и противопоказания

Показания:

• местно-распространенный рак прямой кишки (стадия T3-T4) с подозрением на поражение латеральных тазовых лимфоузлов по данным МРТ после химиолучевой терапии (размер узлов >5-8 мм, нечеткие контуры, гетерогенная структура);
• подтвержденное метастатическое поражение тазовых лимфоузлов (биопсия, ПЭТ-КТ) при планировании радикальной операции (циторедуктивная цель);
• дистальный рак прямой кишки с низкой дифференцировкой, лимфоваскулярной инвазией или экстрамуральным распространением (EMVI+), высокий риск латерального метастазирования;
• рецидив рака прямой кишки после предоперационной химиолучевой терапии для удаления возможных резидуальных узлов;

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1b) без возможности их удаления;
• обширное поражение тазовых лимфоузлов с инвазией в подвздошные сосуды или мочеточники (R2-резекция);
• тяжелая сопутствующая патология с риском фатальных осложнений;
• коагулопатия.

Относительные противопоказания:

• выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций;
• ожирение IV степени;
• возраст >80 лет с низкими функциональными резервами;

Подготовка к операции

Тазовую лимфодиссекцию я обычно выполняю в рамках радикальной резекции прямой кишки, поэтому подготовка не отличается от стандартной для низкой передней резекции или брюшно-промежностной экстирпации. Однако у вмешательства есть особенности.

Диагностический этап:

• МРТ малого таза для детальной оценки лимфоузлов (размер, форма, контуры, наличие экстракапсулярного распространения);
• ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы в тазовые узлы для подтверждения их злокачественной природы;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• лабораторные анализы, включающие РЭА, СА19-9, общий и биохимия крови, коагулограмма.

Специфическая подготовка:

• мочеточниковые стенты. При планировании расширенной тазовой лимфодиссекции я рекомендую урологу установить мочеточниковые катетеры (стенты) перед операцией. Они облегчат идентификацию мочеточников и снизят риск их повреждения;
• подготовка кишечника через назначения стандартного лаважа с пероральными антибиотиками (как при резекции прямой кишки);
• профилактика тромбозов и антибиотикопрофилактика;

Как проходит операция 

Тазовую лимфодиссекцию выполняют после мобилизации прямой кишки, но до ее пересечения. Проводят ее как часть тотальной мезоректумэктомии.

Этап 1. Доступ и обнажение зоны диссекции. Пациент в литотомическом положении (лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые разведены и зафиксированы на специальных опорах), у врача лапароскопический или открытый доступ. Отводят сигмовидную кишку медиально, обнажают правый и левый боковые каналы таза. Визуализируют мочеточники (при стентах - они видны).

Этап 2. Выделение запирательной ямки (справа и слева). Рассекают брюшину латеральнее прямой кишки, входят в слой между подчревными сосудами и стенкой таза. Входят в обтураторное пространство, идентифицируют запирательный нерв, запирательную артерию и вену (пересекают их при необходимости). Удаляют лимфоузлы вдоль запирательных сосудов от бифуркации общих подвздошных до запирательного канала. Тщательно коагулируют или клипируют лимфатические протоки.

Этап 3. Диссекция по ходу внутренних подвздошных сосудов. Поднимают прямую кишку, обнажают внутреннюю подвздошную артерию и вену. Удаляют узлы, расположенные вокруг этих сосудов, от уровня бифуркации общей подвздошной до уровня нижних ягодичных сосудов. Сохраняют тазовые нервы (подчревное сплетение) - это важно для мочеиспускания и половой функции.

Этап 4. Диссекция по ходу наружных подвздошных сосудов (при расширенной диссекции). Мобилизуют наружную подвздошную артерию и вену, удаляют лимфоузлы от уровня паховой связки до бифуркации общих подвздошных.

Этап 5. Диссекция пресакральных и парааортальных узлов (до уровня бифуркации аорты). Выделяют мыс крестца, рассекают пресакральную фасцию, удаляют лимфоузлы в области подвздошного мыса и до уровня нижней брыжеечной артерии.

Этап 6. Контроль гемостаза и герметичности. После удаления всех узлов тщательно осматривают ложе. При повреждении мелких вен клипируют или ушивают. При подозрении на лимфорею обрабатывают аргоноплазменной коагуляцией, используют гемостатическую губку.

Этап 7. Завершение тазового этапа. Возвращаются к резекции прямой кишки и формированию анастомоза. 

Выживаемость после операции

Пятилетняя выживаемость при изолированном поражении тазовых лимфоузлов после их радикального удаления достигает 40-60% (в комбинации с химиолучевой терапией). При пропуске таких метастазов (без диссекции) рецидив в тазу возникает у 30-50% пациентов, и выживаемость резко падает.

У пациентов с T3-T4 раком прямой кишки и латеральной лимфодиссекцией частота латеральных рецидивов снижается с 12-20% до 5-10%. Адъювантная химиотерапия обязательна при III стадии. При положительных краях (R1) прогноз плохой. Регулярное наблюдение с МРТ и ПЭТ-КТ каждые 3-6 месяцев в первые 2 года.

Реабилитация

Восстановление после тазовой лимфодиссекции нередко сопровождается дисфункцией мочевого пузыря (гипотония детрузора) и половой дисфункцией (эякуляторные и эректильные нарушения).

После выписки рекомендую упражнения Кегеля, при длительной задержке мочи показана  катетеризация. Назначаются нейропротекторы (витамины группы B) и физиотерапия. Половая функция восстанавливается лишь у части пациентов, возможно использование реконструктивных методик. Возвращение к работе возможно через 3-6 месяцев.

Стоимость

Цена тазовой лимфодиссекции, выполненной в рамках резекции прямой кишки, добавляет стоимость основной операции. Открытая лапаротомная диссекция дешевле, лапароскопическая, роботическая - на 30-50% дороже

Дополнительные расходы включают мочеточниковые стенты, интраоперационный нейромониторинг.