Тотальная мезоректумэктомия

Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) является стандартом хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Операция предполагает удаление прямой кишки или ее пораженного отдела вместе с окружающей жировой клетчаткой, лимфатическими узлами и сосудистыми структурами, заключенными в единый фасциальный футляр - мезоректум.

Виды операций

Тотальная мезоректумэктомия может выполняться в нескольких вариантах, различающихся по объему резекции, способу восстановления непрерывности кишечника и хирургическому доступу.

По уровню пересечения прямой кишки:

• Низкая передняя резекция с ТМЭ. Прямая кишка удаляется вместе с мезоректумом до уровня, обеспечивающего онкологически безопасный дистальный край резекции. Анастомоз формируется между ободочной кишкой и оставшейся культей прямой кишки либо анальным каналом - в зависимости от уровня опухоли и линии пересечения кишки.
• Ультранизкая передняя резекция с ТМЭ. Анастомоз накладывается на уровне зубчатой линии или чуть выше. Часто требуется формирование колоанального анастомоза, анастомоза «бок-в-конец», J-образного резервуара или другой реконструкции для улучшения функциональных результатов. Во многих случаях формируется временная защитная стома.
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с ТМЭ. Выполняется при невозможности сохранить сфинктер без нарушения онкологических принципов, например при вовлечении сфинктерного аппарата, леваторов или очень низком расположении опухоли. После такой операции формируется постоянная колостома.

По способу реконструкции:

• Колоректальный или колоанальный анастомоз «конец-в-конец». Классический вариант соединения ободочной кишки с культей прямой кишки или анальным каналом, механическим или ручным швом.
• Колоректальный или колоанальный анастомоз «бок-в-конец». Вариант соединения ободочной кишки с культей прямой кишки или анальным каналом, механическим или ручным швом. Прост в исполнении, применяется для улучшения функциональных результатов.
• J-образный резервуар из ободочной кишки. Формируется для увеличения накопительной емкости и уменьшения частоты стула в послеоперационном периоде.
• Поперечная колопластика. Альтернативный вариант реконструкции, при котором из низведенной ободочной кишки формируется небольшой резервуар. Метод может использоваться, когда J-образный резервуар технически невозможен или нежелателен.

По доступу:

• Открытая ТМЭ. Выполняется через нижнесрединную лапаротомию и обеспечивает хороший обзор и тактильный контроль, но является более травматичной.
• Лапароскопическая ТМЭ. Через 4-5 портов выполняется мобилизация прямой кишки, диссекция в анатомических слоях таза и формирование анастомоза. Метод отличается меньшей кровопотерей, меньшим болевым синдромом и более быстрым восстановлением при условии достаточного опыта хирургической команды.
• Робот-ассистированная ТМЭ (Da Vinci). Обеспечивает трехмерную визуализацию, стабильную камеру, высокую точность движений инструментов и удобство работы в узком пространстве малого таза. Особенно полезна у пациентов с узким тазом, ожирением, низко расположенными опухолями и после предоперационной лучевой терапии.

Показания и противопоказания

Решение о тотальной мезоректумэктомии принимается мультидисциплинарным консилиумом на основании колоноскопии, МРТ малого таза, данных гистологии, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а также общего состояния пациента.

Показания:

• аденокарцинома средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки при опухолях, требующих радикального хирургического лечения, включая стадии I-III и отдельные случаи IV стадии при потенциально радикальной или циторедуктивной стратегии;
• рак прямой кишки с высоким риском локорегионарного рецидива - угроза или вовлечение мезоректальной фасции, EMVI+, N2, опухолевые депозиты, низкая дифференцировка, лимфоваскулярная инвазия, выраженное экстрамуральное распространение;
• рецидивный рак прямой кишки после эндоскопической резекции или предыдущей нерадикальной операции;
• крупные ворсинчатые аденомы с очагом малигнизации, не удаляемые эндоскопически или требующие онкологической резекции из-за риска поражения лимфатических узлов.

Абсолютные противопоказания:

• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология, при которой общий наркоз и большая операция несут неприемлемо высокий риск;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• терминальное состояние пациента;
• крайняя степень истощения и тяжелая белково-энергетическая недостаточность, если их невозможно скорректировать до операции.

Наличие отдаленных метастазов само по себе не всегда является абсолютным противопоказанием. При ограниченном метастатическом поражении печени или легких может обсуждаться комбинированное лечение с потенциально радикальной целью. При канцероматозе брюшины тактика также определяется индивидуально.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс T4b требует не отказа от операции, а тщательного планирования: предоперационного лечения и, при необходимости, мультивисцеральной резекции в специализированном центре;
• ожирение крайней степени;
• выраженный спаечный процесс после предыдущих операций;
• пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием; решающими являются функциональный статус, сопутствующие заболевания, нутритивный статус и переносимость лечения.

Подготовка к операции

Подготовка к тотальной мезоректумэктомии является комплексной и требует тщательного планирования.

Диагностический этап:

• колоноскопия с биопсией, необходимая для гистологической верификации и исключения синхронных опухолей;
• МРТ малого таза с тонкими срезами. Это основное исследование для оценки глубины инвазии опухоли, состояния мезоректальных и тазовых лимфоузлов, расстояния до анального края, отношения опухоли к сфинктерному аппарату и мезоректальной фасции;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов в печени, легких и других органах;
• ПЭТ-КТ не является обязательным исследованием для всех пациентов и применяется по индивидуальным показаниям: при сомнительных изменениях по данным КТ/МРТ, подозрении на отдаленные метастазы или необходимости уточнения распространенности процесса;
• трансректальное УЗИ может применяться при раннем раке прямой кишки для уточнения глубины инвазии, особенно при решении вопроса о возможности локального эндоскопического или трансанального лечения;
• лабораторная диагностика: онкомаркеры РЭА, СА 19-9, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор.

Подготовка кишечника:

• бесшлаковая диета за несколько дней до операции по рекомендации врача; обычно ограничивают продукты, усиливающие газообразование и оставляющие большое количество пищевых остатков;
• накануне проводится механическая очистка кишечника с помощью специальных осмотических растворов по назначению хирурга и анестезиолога;
• назначаются пероральные антибиотики в сочетании с внутривенной антибиотикопрофилактикой для снижения риска инфекционных осложнений.

Медикаментозная подготовка:

• коррекция анемии, нарушений электролитного баланса;
• нутритивная поддержка: при истощении назначается энтеральное или парентеральное питание;
• за 5-7 дней до операции пересматривается схема приема антикоагулянтов и антиагрегантов; отмена или замена препаратов проводится только по согласованию с кардиологом, терапевтом или анестезиологом;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов по показаниям, эластической компрессии нижних конечностей и ранней активизации;
• антибиотикопрофилактика - внутривенное введение антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза.

Предоперационная, или неоадъювантная, терапия

При местно-распространенном раке прямой кишки тактика зависит от данных МРТ и факторов риска. При угрозе или вовлечении мезоректальной фасции, T4, N2, EMVI+, низко расположенной опухоли и других неблагоприятных признаках может применяться длительный курс химиолучевой терапии, короткий курс лучевой терапии или тотальная неоадъювантная терапия, когда системная химиотерапия проводится до операции. Интервал до операции определяется индивидуально и обычно составляет несколько недель после завершения предоперационного лечения.

У части пациентов с полным клиническим ответом после неоадъювантной терапии может обсуждаться органосохраняющая стратегия наблюдения “watch-and-wait”, но только при строгом отборе, информированном согласии пациента и возможности регулярного контроля в экспертном центре.

Как проходит операция

Тотальная мезоректумэктомия выполняется под общим наркозом. Пациент находится в положении лежа на спине, часто в литотомическом положении - с разведенными и приподнятыми ногами. Это необходимо для доступа к промежности и возможности использования циркулярного сшивающего аппарата.

Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняется лапароскопический, робот-ассистированный или открытый доступ. Проводится ревизия брюшной полости для исключения отдаленных метастазов и оценки местной распространенности опухоли.

Этап 2. Мобилизация левых отделов ободочной кишки. Рассекается париетальная брюшина по линии Тольдта. Острым и тупым путем мобилизуются сигмовидная и нисходящая кишка. Обязательно визуализируются и сохраняются левый мочеточник и гонадные сосуды. При необходимости выполняется мобилизация селезеночного изгиба для обеспечения достаточной длины кишки и формирования анастомоза без натяжения.

Этап 3. Сосудистая диссекция. Брыжейка сигмовидной кишки натягивается, обнажается зона нижней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия пересекается с учетом онкологических задач и необходимости сохранения адекватного кровоснабжения низводимой кишки. В одних случаях выполняется высокая перевязка у места отхождения, в других - низкая перевязка с сохранением левой ободочной артерии. Нижняя брыжеечная вена пересекается по показаниям, часто при необходимости мобилизации селезеночного изгиба.

Этап 4. Тотальная мезоректумэктомия. Это основной этап операции. Хирург входит в анатомический слой между висцеральной фасцией мезоректума и париетальной фасцией таза. Прямая кишка выделяется острым путем вместе с мезоректумом единым блоком. Ключевая задача - сохранить целостность мезоректальной фасции и не повредить вегетативные нервные сплетения таза, отвечающие за мочеиспускание и половую функцию.

Этап 5. Пересечение кишки и удаление препарата. Ниже опухоли на безопасном расстоянии кишка пережимается и пересекается с помощью линейного сшивающего аппарата или другим способом в зависимости от уровня опухоли и выбранного варианта операции. Операционный препарат удаляется через небольшой разрез или через промежностный доступ при соответствующем типе операции.

Этап 6. Формирование анастомоза. Головка циркулярного сшивающего аппарата подходящего диаметра вводится в просвет приводящей ободочной кишки и фиксируется кисетным швом. Сам аппарат вводится через анус в культю прямой кишки. Под контролем зрения острие аппарата выводится через стенку культи, соединяется с головкой, и аппарат замыкается, формируя циркулярный анастомоз.

При очень низких опухолях может выполняться ручной колоанальный анастомоз. В отдельных случаях формируется анастомоз «бок-в-конец», J-образный резервуар или поперечная колопластика для улучшения функционального результата.

Этап 7. Проверка анастомоза. Герметичность анастомоза проверяется путем нагнетания воздуха в прямую кишку при заполненном физиологическим раствором малом тазу. Также оцениваются кровоснабжение анастомозируемых участков, отсутствие натяжения и качество циркулярных “колец” после аппаратного анастомоза.

Этап 8. Формирование превентивной стомы. При низких анастомозах, после лучевой терапии, у ослабленных пациентов или при сомнениях в надежности анастомоза формируется временная петлевая илеостома или трансверзостома. Такая стома снижает тяжесть последствий несостоятельности анастомоза, если она возникнет. Обычно вопрос о ее закрытии рассматривается после завершения основного лечения и подтверждения заживления анастомоза.

Этап 9. Дренирование и завершение операции. В полость малого таза устанавливается дренаж. Проводится тщательный гемостаз. Лапаротомная рана или места проколов ушиваются послойно.

Выживаемость после операции

Прогноз определяется стадией заболевания, качеством тотальной мезоректумэктомии, радикальностью вмешательства, биологическими особенностями опухоли и ответом на предоперационное лечение.

При ранних стадиях (I-II) без факторов негативного прогноза пятилетняя выживаемость достигает 80-90 %. При III стадии (поражение регионарных лимфоузлов) этот показатель снижается до 50-70 %, но адъювантная химиотерапия улучшает результаты.

Важно понимать, что статистические показатели выживаемости отражают усредненные данные больших групп пациентов. Индивидуальный прогноз можно оценивать только после полноценного стадирования, операции, гистологического заключения и обсуждения на онкологическом консилиуме.

Реабилитация

Восстановление после тотальной мезоректумэктомии требует комплексного подхода. Срок пребывания в стационаре зависит от доступа, объема операции, наличия стомы, сопутствующих заболеваний и особенностей восстановления. После малоинвазивных операций выписка часто возможна раньше (на 5-7 день), чем после открытых вмешательств.

Проводится адекватное обезболивание, профилактика тромбоэмболических осложнений, ранняя активизация, контроль функции кишечника и мочеиспускания, уход за послеоперационными ранами и, при наличии, обучение уходу за стомой.

После выписки в течение 2-3 месяцев рекомендуется дробное питание 5-6 раз в сутки, постепенное расширение рациона, достаточный питьевой режим и ограничение продуктов, вызывающих выраженное газообразование или диарею. Физические нагрузки ограничиваются, затем постепенно расширяются.

После низкой и ультранизкой передней резекции возможен синдром низкой передней резекции: учащенный стул, ургентные позывы, фрагментация дефекации, ночной стул или недержание газов. Обычно эти проявления уменьшаются со временем, но иногда требуют диеты, медикаментозной коррекции и реабилитации мышц тазового дна.

Стоимость

Цена тотальной мезоректумэктомии зависит от метода доступа, сложности операции, необходимости формирования стомы, объема расходных материалов, длительности пребывания в стационаре и необходимости лечения в отделении реанимации.

Открытая операция обычно стоит дешевле, лапароскопическая ТМЭ дороже из-за использования одноразовых инструментов, энергетических устройств и сшивающих аппаратов. Робот-ассистированная ТМЭ (Da Vinci) - самый затратный вариант, поскольку включает использование роботической системы и специализированных инструментов.

Формирование превентивной илеостомы или колостомы может увеличивать стоимость операции, а также требует последующего наблюдения, расходных материалов и, при временной стоме, отдельного этапа закрытия стомы.

Дополнительные расходы могут включать предоперационную химиолучевую терапию или тотальную неоадъювантную терапию, послеоперационное гистологическое и молекулярно-генетическое исследование, пребывание в реанимации и стационаре, консультации смежных специалистов, а также послеоперационную химиотерапию.