Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ)

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) - высокотехнологичный малоинвазивный метод, который занимает уникальное место между эндоскопической полипэктомией и радикальными полостными операциями на прямой кишке.

Виды операций

В рамках трансанальной эндоскопической микрохирургии выделяют несколько вариантов вмешательств, различающихся по объему резекции и доступу.

По глубине иссечения:

• слизистая резекция (мукозэктомия). Удаление только слизистого и подслизистого слоев. Применяется при доброкачественных полипах и карциноме in situ (Tis), когда нет инвазии в мышечный слой;
• полнослойная резекция. Иссечение всех слоев стенки кишки до мезоректальной клетчатки. Выполняется при T1-опухолях и крупных ворсинчатых аденомах. Критерием полноты служит визуализация мезоректальной клетчатки.

По доступу:

• классическая ТЭМ (по Бюессу). Выполняется с использованием специализированного жесткого ректоскопа диаметром 4 см, стереоскопической оптики и длинных микрохирургических инструментов. Создается пневморектум (нагнетание углекислого газа) для расширения просвета кишки;
• трансанальная минимально инвазивная хирургия (TAMIS). Современная модификация, использующая однопортовые лапароскопические устройства. Упрощает доступ, снижает стоимость оборудования и расширяет возможности метода.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении ТЭМ принимается мультидисциплинарным консилиумом после тщательного стадирования.

Показания к трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ):

• обширные аденоматозные образования, которые невозможно устранить с помощью стандартной эндоскопической полипэктомии;
• ворсинчатые аденомы с дисплазией высокой степени;
• отдельные нейроэндокринные опухоли прямой кишки, чаще небольшого размера и без признаков инвазии мышечного слоя или поражения лимфатических узлов; при опухолях 1–2 см тактика определяется индивидуально с учётом степени злокачественности, глубины инвазии и данных стадирования;
• другие доброкачественные стромальные опухоли (липомы, лейомиомы);
• ранний рак прямой кишки cT1N0 низкого риска при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов и неблагоприятных факторов: низкой дифференцировки, лимфоваскулярной или периневральной инвазии, глубокого подслизистого распространения, опухолевых депозитов и невозможности получить чистые края резекции. Обычно предпочтение отдаётся небольшим подвижным опухолям, занимающим ограниченную часть окружности кишки.

При опухолях T2 и выше ТЭМ, как правило, не рассматривается как стандартное самостоятельное радикальное лечение, поскольку риск поражения лимфатических узлов значительно выше. В отдельных случаях метод может применяться у пациентов с высоким операционным риском, при отказе от радикальной операции, в рамках органосохраняющей стратегии после неоадъювантной терапии или как диагностико-лечебный этап. Такое решение принимается индивидуально и требует подробного обсуждения рисков рецидива.

Абсолютные противопоказания:

• опухоль, которую невозможно удалить локально с достижением радикальных краёв резекции;
• явные признаки поражения регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки, если планируется радикальное лечение;
• низкодифференцированная опухоль, лимфоваскулярная или периневральная инвазия, положительные или сомнительные края резекции по данным биопсии/предыдущего удаления - если речь идёт о самостоятельном локальном лечении рака;
• генерализованный опухолевый процесс, при котором локальное удаление опухоли не изменит тактику лечения и не улучшит качество жизни пациента;
• невозможность адекватного стадирования, включая отсутствие данных МРТ малого таза и/или эндоректального УЗИ при подозрении на рак;
• коагулопатия, не поддающаяся коррекции.

Относительные противопоказания:

• очень низкое расположение опухоли (менее 3-4 см от анального края) - в таких случаях возможно обычное трансанальное иссечение или другая техника, поскольку установка операционного ректоскопа может быть технически неудобной;
• очень высокое расположение опухоли, когда образование находится вне зоны безопасного доступа для ТЭМ;
• ожирение крайней степени или другие анатомические особенности, препятствующие доступу;
• циркулярное или почти циркулярное поражение стенки кишки;
• предшествующая лучевая терапия на область таза (повышает риск несостоятельности шва).

Подготовка к операции

Подготовка к трансанальной эндоскопической микрохирургии требует тщательного планирования.

Диагностический этап:

• перед операцией проводится комплексное инструментальное и лабораторное обследование;
• выполняется колоноскопия с множественной биопсией для морфологической верификации новообразования и исключения синхронных опухолей;
• ректороманоскопия позволяет точно определить расстояние от анального края до опухоли и ее циркулярную локализацию - эти данные важны для выбора правильного положения пациента на операционном столе;
• для оценки глубины инвазии и выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов применяется эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) или магнитно-резонансная томография малого таза. При подозрении на инвазивный рак МРТ малого таза является обязательным этапом стадирования. Эндоректальное УЗИ особенно полезно при ранних опухолях для уточнения глубины инвазии в стенку кишки.
• При подтверждённом или подозреваемом инвазивном раке выполняется КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза или другой вариант системного стадирования для исключения отдалённых метастазов. При доброкачественных аденомах такая диагностика обычно не требуется.
• Также оценивается уровень РЭА при подозрении или подтверждении рака прямой кишки.

Предоперационная подготовка:

• накануне вмешательства проводится полное очищение кишечника с помощью осмотических растворов (лаваж), аналогичное подготовке к колоноскопии;
• за 30-60 минут до начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений;
• обязательна консультация анестезиолога, который выбирает оптимальный метод обезболивания - чаще всего применяется общая анестезия или спинальная блокада в сочетании с местной анестезией для дополнительного расслабления сфинктера.

Как проходит операция 

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия выполняется поэтапно.

Этап 1. Положение пациента. Как правило, опухоль располагают в нижней части операционного поля, чтобы хирургу было удобнее выполнять иссечение и ушивание дефекта. Поэтому при разных локализациях опухоли могут использоваться литотомическое положение, положение на животе или положение на боку.

Этап 2. Введение ректоскопа. В прямую кишку вводится жесткий операционный ректоскоп или трансальный порт при TAMIS. Через герметизирующую головку создается пневморектум - нагнетание углекислого газа для расширения просвета кишки.

Этап 3. Разметка и иссечение. Под контролем стереоскопической видеокамеры производится разметка границ резекции. Обычно отступ от видимого края образования составляет несколько миллиметров при доброкачественных опухолях и больше при подозрении на инвазивный рак, если это технически возможно. С использованием ультразвукового скальпеля или электрокоагуляции выполняется полноценное иссечение опухоли. При раннем раке - полнослойная резекция до мезоректальной клетчатки.

Этап 4. Ушивание дефекта. Раневой дефект стенки кишки ушивается атравматичными нитями. Небольшие дефекты после поверхностного удаления могут не ушиваться, однако после полнослойной резекции дефект обычно закрывается швом. Герметичность и качество шва оцениваются визуально.

Этап 5. Завершение. Удаленный препарат фиксируется на пластиковой дощечке для точного гистологического исследования. Важно правильно ориентировать препарат и отметить края резекции, чтобы патоморфолог мог оценить радикальность удаления.

Выживаемость после операции

Прогноз после ТЭМ определяется стадией опухоли и тщательностью отбора пациентов. При доброкачественных опухолях и карциноме in situ радикальное локальное удаление обычно обеспечивает очень хорошие результаты. При T1-раке низкого риска ТЭМ может быть радикальным методом лечения, если опухоль удалена единым блоком, края резекции чистые и отсутствуют неблагоприятные гистологические факторы.

При T1-раке высокого риска - например при низкой дифференцировке, лимфоваскулярной инвазии, глубокой подслизистой инвазии или положительном крае резекции - после ТЭМ может потребоваться радикальная операция с тотальной мезоректумэктомией.

При T2-опухолях риск поражения лимфатических узлов выше, поэтому локальное удаление без удаления мезоректума обычно не считается достаточным радикальным лечением. В таких ситуациях ТЭМ может использоваться только у строго отобранных пациентов или в рамках органосохраняющего подхода после предоперационного лечения.

 Риск местного рецидива после ТЭМ зависит от исходной патологии и качества резекции. При доброкачественных образованиях он обычно низкий, но требует эндоскопического контроля. При раннем раке риск рецидива выше при наличии неблагоприятных гистологических факторов, поэтому наблюдение должно быть регулярным и длительным. Частота местных рецидивов при раннем раке (pT1) не превышает 5-7%. При доброкачественных опухолях рецидивы встречаются в 2% случаев.

Реабилитация

Восстановление после трансанальной эндоскопической микрохирургии протекает значительно быстрее, чем после полостных операций. В стационаре пациент проводит 1-3 дня. В первые сутки разрешается питье, со вторых вводится жидкая пища.

Большинство пациентов отмечают лишь дискомфорт в области заднего прохода, редко - выраженную боль. Функция анального держания после ТЭМ, как правило, сохраняется, однако временное учащение стула, позывы или дискомфорт возможны, особенно после удаления крупных образований или операций в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Выписка обычно происходит на 2-3 сутки. При выполнении полнослойной резекции с ушиванием дефекта не рекомендуется использовать ректальные свечи или клизмы в течение 2-3 недель после операции, чтобы не нарушить герметичность шва.

Контрольная ректоскопия через 3-6 месяцев. При раке прямой кишки программа наблюдения включает регулярные осмотры, эндоскопический контроль, МРТ малого таза и/или другие методы визуализации по показаниям. При выявлении неблагоприятных гистологических факторов (глубокая инвазия, низкая дифференцировка, положительные края) может потребоваться дополнительная радикальная операция.

Стоимость

Стоимость трансанальной эндоскопической микрохирургии в России зависит от сложности случая, необходимости гистологического исследования, дополнительных манипуляций. 

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (ЭУС, МРТ), гистологическое исследование удаленного препарата, а также стоимость расходных материалов (инструменты).

Важно учитывать, что при выявлении неблагоприятных гистологических факторов после ТЭМ может потребоваться повторная операция, которая увеличит общие затраты.