Транспозиция яичников

Транспозиция яичников - это хирургическая процедура, направленная на сохранение гормональной и репродуктивной функции у молодых женщин, которым предстоит лучевая терапия на область малого таза.

Виды операций

Транспозиция яичников проводится различными доступами, выбор которых зависит от клинической ситуации. Возможны различные варианты.

По доступу:

• открытая транспозиция (лапаротомия). Классический доступ, выполняемый, как правило, одномоментно с радикальной гистерэктомией (операцией Вертгейма) через разрез передней брюшной стенки. Обеспечивает хороший обзор, но более травматичен;
• лапароскопическая транспозиция. Выполняется через несколько небольших проколов, обеспечивая хорошую визуализацию и малую травматичность. Пациентка быстро активизируется и может приступить к лучевой терапии в кратчайшие сроки;
• робот-ассистированная транспозиция. Высокотехнологичный вариант, выполняемый с использованием системы Da Vinci. Обеспечивает трехмерную визуализацию и ювелирную точность, которая особенно ценна при работе в узком пространстве малого таза.

По объему вмешательства:

• билатеральная транспозиция, когда производится перемещение обоих яичников. Основная цель - вывести яичники из зоны облучения при лучевой терапии, чтобы снизить риск их повреждения и сохранить гормональную функцию;
• унилатеральная транспозиция. Перемещение только одного яичника. Выполняется в случае, если второй яичник был удален по другим причинам или при сомнениях в его функциональной состоятельности.

Показания и противопоказания

Решение о транспозиции яичников принимается консилиумом врачей с участием онкогинеколога, онколога-радиолога и хирурга.

Показания:

• рак шейки матки IА1-IIА2 стадий во время радикальной гистерэктомии, а также при местно-распространенных формах (IIВ-IVА стадий) перед лучевой терапией. При стадиях IIB-IVA операция выполняется перед лучевой терапией как самостоятельный этап, а не одномоментно с гистерэктомией;
• другие злокачественные опухоли таза у женщин с сохраненной гормональной функцией (рак влагалища, рак прямой кишки, саркомы и лимфомы области таза), при которых планируется облучение малого таза;
• сохранение фертильности у пациенток, желающих сохранить возможность естественного зачатия или использования вспомогательных репродуктивных технологий в будущем.

Абсолютные противопоказания:

• любая патология яичников (опухоли, кисты);
• высокий риск метастатического поражения яичников (например, при раке тела матки этот риск достигает 10%);
• исходно низкий овариальный резерв, подтвержденный лабораторно.

Относительные противопоказания:

• возраст старше 36-40 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний, повышающих риск оперативного вмешательства.

Подготовка к операции

Подготовка к транспозиции яичников зависит от того, выполняется ли она как самостоятельная процедура или в сочетании с радикальной гистерэктомией. В любом случае она требует тщательного планирования и мультидисциплинарного подхода с участием онкогинеколога, онколога-радиолога, анестезиолога.

Диагностический этап:

• гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза. Оценка состояния яичников, исключение кист и опухолевидных образований;
• определение овариального резерва. Лабораторное исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) и подсчет антральных фолликулов для оценки функционального резерва яичников;
• МРТ малого таза для уточнения стадии рака шейки матки, оценка распространенности опухолевого процесса;
• КТ грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов.

На этом этапе определяются границы поля облучения и рассчитывается безопасное расстояние для транспозиции яичников. Яичники должны быть перемещены минимум на 2 см выше гребня подвздошной кости или на 3 см выше верхней границы поля облучения. Дополнительно обсуждаются возможные риски для фертильности и планирование беременности после лечения.

Предоперационная подготовка. Объём подготовительных мероприятий зависит от того, выполняется ли транспозиция как изолированная процедура или в сочетании с радикальной гистерэктомией.

При изолированной лапароскопической транспозиции:

• специальная подготовка кишечника, как правило, не требуется;
• за 1-2 дня до операции рекомендуется скорректировать питание, исключив продукты, вызывающие метеоризм: газированные напитки, бобовые, капусту, свежий хлеб.
• накануне операции допустим легкий ужин.

При одномоментной операции с радикальной гистерэктомией:

• бесшлаковая диета за 2-3 дня;
• механическая очистка кишечника с помощью осмотических растворов (лаваж) или очистительных клизм;
• пероральные антибиотики для снижения бактериальной нагрузки;
• профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичная компрессия нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины).

Как проходит операция

Транспозиция яичников - это технически несложная, но требующая аккуратности процедура. В зависимости от доступа, операция может занимать от 30 до 60 минут.

Основные этапы лапароскопического доступа:

Этап 1. Доступ и ревизия. Пациентка располагается в положении на спине с разведенными ногами. Устанавливаются лапароскопические порты, проводится ревизия органов малого таза и брюшной полости.

Этап 2. Мобилизация яичника. Рассекается брюшина по ходу воронко-тазовой связки (инфундибулопельвикальной связки). Идентифицируется и бережно отводится мочеточник чтобы исключить его повреждения. Скелетируется сосудистая ножка яичника.

Этап 3. Пересечение связок. Пересекается собственная связка яичника. Кровоснабжение яичника при этом сохраняется за счет воронко-тазовой связки, содержащей яичниковые сосуды.

Этап 4. Создание «окна» и перемещение яичника. В париетальной брюшине в области параколического канала создается туннель, и яичник вместе с сосудистой ножкой перемещается в забрюшинное пространство как можно выше. 

Этап 5. Фиксация. Перемещенный яичник фиксируется к париетальной брюшине или к круглой маточной связке с помощью швов или титановых клипс. Процедура выполняется с обеих сторон (билатерально).

Этап 6. Завершение. Проводится контроль гемостаза, порты удаляются, раны ушиваются.

Выживаемость после операции

Транспозиция яичников не влияет на онкологический прогноз при раке шейки матки. Риск метастатического поражения яичников при этой локализации крайне низок (не более 1-2%), поэтому процедура считается безопасной с онкологической точки зрения.

Основная цель - сохранение качества жизни, а не увеличение выживаемости. Эффективность метода в сохранении овариальной функции составляет, по разным данным, от 62% до 93%. Успех зависит от множества факторов:

• дозы облучения;
• расположения транспонированных яичников;
• использования химиотерапии;
• индивидуальных особенностей пациентки.

Около 80% пациенток сохраняют функцию яичников после процедуры. Даже при частичном снижении функции сохраненный овариальный резерв может быть достаточен для поддержания гормонального баланса и возможности использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Реабилитация

Восстановление после транспозиции яичников, особенно при лапароскопическом доступе, протекает относительно быстро и безболезненно. В стационаре пациентка проводит 1-3 дня. В первые сутки разрешается питье, затем жидкая и полужидкая пища. Болевой синдром, как правило, умеренный и купируется стандартными анальгетиками.

Физическая активность восстанавливается в течение нескольких дней. При этом, транспозиция яичников - это лишь подготовительный этап. Основное лечение (лучевая терапия) начинается, как правило, через 10-14 дней после операции.

После завершения лучевой терапии пациентка должна наблюдаться у гинеколога-эндокринолога для контроля гормонального статуса. При сохраненной менструальной функции возможно наступление беременности естественным путем.

Если планируется использование вспомогательных репродуктивных технологий, забор яйцеклеток после облучения сопряжен с техническими трудностями, поэтому вопрос о криоконсервации ооцитов или ткани яичника должен решаться до начала лечения.

Стоимость

Стоимость транспозиции яичников зависит от доступа, объема вмешательства. Лапароскопическая транспозиция обходится дороже открытой из-за использования одноразовых инструментов и оборудования. Робот-ассистированная процедура значительно дороже.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МРТ, анализы крови, консультации специалистов), стоимость расходных материалов и послеоперационное пребывание в стационаре.