Биопсия и гистология

Диагноз злокачественного новообразования никогда не ставится только на основании жалоб, осмотра или данных лучевой диагностики. Стандартом верификации опухоли остается морфологическое подтверждение - получение ткани новообразования и ее изучение под микроскопом.

Биопсия и последующее гистологическое исследование занимают центральное место в диагностическом алгоритме при любом онкологическом заболевании, будь то рак желудка, поджелудочной железы, легкого, тела матки, толстой кишки или нейроэндокринные опухоли.

Для онколога биопсия - это не формальность перед операцией, а отправная точка, от которой зависит вся дальнейшая тактика и прогноз. Гистологическое заключение определяет тип опухоли, степень ее дифференцировки, признаки агрессивного роста и молекулярно-генетические характеристики, которые влияют на выбор терапии.

Виды биопсии слизистой желудочно-кишечного тракта

В зависимости от клинической задачи, локализации и размеров опухоли применяются различные виды биопсии.

• эндоскопическая щипцовая биопсия. Во время колоноскопии врач-эндоскопист специальными щипцами берет 2-6 фрагментов ткани из разных участков опухоли. Щипцовая биопсия позволяет получить материал для верификации диагноза, однако ее информативность ограничена. В образец попадает только поверхностный слой слизистой, и при небольших размерах фрагментов возможны ложноотрицательные результаты;
• петлевая биопсия (полипэктомия). С помощью диатермической петли новообразование удаляется целиком или фрагментируется. Это позволяет получить более крупный и информативный образец, что особенно ценно при подозрении на малигнизацию полипа;
• биопсия из нескольких участков. Методика, при которой берутся множественные фрагменты ткани из разных участков опухоли (например, из центра и по периферии). С ее помощью повышается вероятность обнаружения злокачественных клеток, особенно при крупных новообразованиях с неоднородной структурой;
• щипцовая биопсия с подслизистой инъекцией. Перед взятием материала под слизистую вводится физиологический раствор или раствор адреналина, который приподнимает образование и позволяет взять более глубокий и полноценный фрагмент;
• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Применяется, в основном, при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов или при невозможности получить материал через просвет кишки. Выполняется под контролем эндоскопического УЗИ (ЭУС);
• интраоперационное гистологическое исследование. Выполняется во время операции, когда необходимо срочно уточнить характер ткани (например, при подозрении на прорастание опухоли в соседние органы). Материал исследуется в течение 15-20 минут методом срочной биопсии.

Показания и противопоказания

Биопсия выполняется при наличии клинических, эндоскопических или радиологических признаков, указывающих на возможное злокачественное новообразование.

Основные показания:

• подозрение на рак по данным эндоскопии, УЗИ, КТ или МРТ. Любое новообразование, отличающееся по цвету, форме, сосудистому рисунку от окружающей ткани, подлежит биопсии;
• полипы и другие новообразования, удаленные эндоскопически, направляются на гистологическое исследование для исключения малигнизации;
• язвенные или инфильтративные изменения неясной этиологии, особенно при подозрении на первичный или метастатический рак;
• диффузные изменения ткани при подозрении на наследственные синдромы (например, семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча, наследственный рак молочной железы и яичников). Биопсия выполняется из нескольких участков для оценки степени дисплазии;
• контроль после лечения. После эндоскопического удаления опухоли или химиолучевой терапии биопсия позволяет подтвердить ремиссию или выявить остаточную опухоль;
• подозрение на рецидив после радикальной операции.

Абсолютные противопоказания:

• тяжелые нарушения свертываемости крови, не поддающиеся коррекции;
• острый перитонит;
• тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее выполнить колоноскопию.

Относительные противопоказания:

• острые воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения;
• выраженная анемия;
• прием антикоагулянтов (требуется временная отмена);
• беременность (решение принимается индивидуально).

Подготовка к биопсии

Качество биопсии и ее информативность зависят от правильной подготовки.

1. Подготовка органа. При биопсии желудочно-кишечного тракта за 2–3 дня назначается бесшлаковая диета, накануне выполняется очистка кишечника. При биопсии легкого, поджелудочной железы, предстательной железы подготовка определяется локализацией и методом доступа (чрескожный, эндоскопический, интраоперационный).
2. Медикаментозная подготовка. За 5-7 дней до процедуры отменяются антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, клопидогрел, варфарин) по согласованию с лечащим врачом. При необходимости проводится коррекция анемии.

Как проводится биопсия

Биопсия выполняется в условиях эндоскопического кабинета, операционной или под контролем лучевой навигации (УЗИ, КТ). При эндоскопической биопсии пациент находится в положении, зависящем от локализации опухоли. После обнаружения подозрительного образования врач оценивает его размеры, форму, цвет, сосудистый рисунок.

С помощью биопсийных щипцов или иглы берутся фрагменты ткани из различных участков опухоли. После забора материала место биопсии осматривается на предмет кровотечения, при необходимости выполняется коагуляция или наложение клипс. Полученные фрагменты помещаются в контейнер с 10% формалином, маркируются с указанием локализации и направляются в патоморфологическую лабораторию.

Гистологическое исследование

В лаборатории ткань проходит несколько этапов обработки, обезвоживание в спиртах, заливка в парафин, изготовление срезов толщиной 3-5 мкм, окрашивание гематоксилином и эозином. Врач-патоморфолог изучает срезы под микроскопом.

Что оценивает патоморфолог:

• гистологический тип опухоли. Наиболее часто выявляется аденокарцинома (тубулярная, папиллярная, муцинозная, перстневидно-клеточная). Реже встречаются плоскоклеточный рак, нейроэндокринные опухоли, лимфомы;
• степень дифференцировки (G1-G4). Высокодифференцированные опухоли (G1) имеют более благоприятный прогноз, низкодифференцированные (G3) и недифференцированные (G4) более агрессивны;
• глубина инвазии. Определяется, насколько глубоко опухоль прорастает в стенку кишки (слизистая, подслизистая, мышечная, серозная);
• лимфоваскулярная и периневральная инвазия. Наличие опухолевых клеток в сосудах и нервах указывает на высокий риск метастазирования;
• состояние краев резекции. При удаленных полипах и резекциях оценивается, отступает ли опухоль от края резекции.

Молекулярно-генетические исследования

Современная онкология невозможна без молекулярного профилирования опухоли. После гистологического подтверждения диагноза выполняется дополнительное исследование:

• определение статуса MSI (микросателлитной нестабильности). MSI-H (высокая нестабильность) встречается у 15% колоректальных раков и ассоциируется с лучшим прогнозом и чувствительностью к иммунотерапии;
• мутации RAS (KRAS, NRAS). Наличие мутаций исключает назначение анти-EGFR препаратов (цетуксимаб, панитумумаб);
• мутация BRAF V600E. Ассоциируется с плохим прогнозом, но открывает возможность таргетной терапии;
• герминальные мутации (при подозрении на наследственные синдромы);
• рецепторы к соматостатину (при нейроэндокринных опухолях).
• экспрессия HER2, PD-L1, Ki-67 - в зависимости от типа опухоли.

Расшифровка результатов

Гистологическое заключение - это документ, который определяет дальнейшую тактику врача. В нем указывается:

• гистологический тип и степень дифференцировки;
• глубина инвазии (T-стадия);
• наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии;
• состояние краев резекции (R0 - отрицательные, R1 - положительные) если полип был удален полностью;
• молекулярные маркеры.

На основании этих данных онколог определяет стадию заболевания и составляет план лечения: операция, химиотерапия, лучевая терапия, таргетная или иммунотерапия.

Стоимость

Стоимость биопсии и гистологического исследования зависит от уровня лаборатории и объема исследований. В частных клиниках стоимость складывается из нескольких факторов:

• сама процедура биопсии (входит в стоимость колоноскопии или оплачивается отдельно);
• гистологическое исследование одного фрагмента;
• иммуногистохимия (при необходимости);
• молекулярно-генетические тесты.

Дополнительные расходы включают предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие и пребывание в стационаре (при выполнении процедуры в условиях стационара).