Рак шейки матки

Определение заболевания

Рак шейки матки (РШМ) - это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки, покрывающих шейку. Сегодня он продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии, о чем говорит клиническая статистика.

Только за 2023 год в России было выявлено более 16 тысяч новых случаев рака шейки матки. Это почти на 6% больше, чем диагностировали 10 лет назад. Средний показатель заболеваемости среди женского населения составляет 21 случай на 100 тысяч населения.

По сравнению с другими типами онкологии репродуктивной системы, рак шейки матки характерен в основном для возраста 45-49 лет. Интересно, что в течение многих лет он стабильно занимает 5-е место по распространенности среди всех ЗНО у женщин.

Ранние признаки

На ранних стадиях рак шейки матки часто вообще не дает симптомов. Именно поэтому регулярный скрининг важен даже тогда, когда женщину ничего не беспокоит.

Если симптомы появляются, чаще всего это не "резкая сильная боль", а более ранние и на первый взгляд неспецифичные изменения: кровянистые выделения после полового акта, кровотечения между менструациями, более длительные или обильные месячные, кровотечение после менопаузы, необычные влагалищные выделения, боль во время секса или боль в области таза.

Такие симптомы не означают рак автоматически. Их могут вызывать и другие заболевания. Но игнорировать их нельзя: при таких жалобах нужно обратиться к врачу, а не ждать следующего планового ПАП-теста или ВПЧ-теста.

Если ранних симптомов нет, это не исключает заболевание. Именно поэтому рак шейки матки нельзя пытаться "ловить по самочувствию" - регулярный скрининг остается ключевым способом раннего выявления.

Основные симптомы

На что обратить внимание в первую очередь:

• ациклические выделения - кровотечения или мазня вне менструации, особенно после близости или осмотра врачом-гинекологом;
• изменение характера менструаций, которые становятся продолжительными и обильными.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• появление боли и дискомфорта внизу живота, в области крестца;
• выделения из половых путей, часто с неприятным запахом;
• кровь в моче, проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт в спине;
• постоянная отечность ног;
• резкая потеря веса без видимой причины.

При любом из этих состояний следует обратиться к врачу и пройти расширенный гинекологический скрининг, который поможет определить причину.

Причины развития

Главная причина рака шейки матки - длительная персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска. Почти все случаи этого рака связаны именно с такой инфекцией, а типы ВПЧ 16 и 18 вызывают около 70% случаев во всем мире. При этом сама по себе ВПЧ-инфекция еще не означает рак: у большинства людей вирус исчезает сам, а опасность возникает тогда, когда инфекция сохраняется годами и вызывает предраковые изменения клеток шейки матки.

Важно понимать, что ВПЧ - очень распространенный вирус. По данным NCI, почти все сексуально активные люди заражаются ВПЧ в какой-то момент жизни, но большинство инфекций проходят самостоятельно в течение 1-2 лет благодаря иммунному ответу. Поэтому для развития рака нужен не просто контакт с вирусом, а сочетание двух условий - заражение типом высокого риска и его длительное сохранение в тканях шейки матки.

Дополнительно риск повышают факторы, которые помогают вирусу дольше сохраняться в организме или ускоряют переход от предраковых изменений к инвазивному раку. К ним относятся курение, ВИЧ-инфекция и другие состояния иммунодефицита, отсутствие регулярного скрининга, а также некоторые репродуктивные и поведенческие факторы. ВОЗ отдельно относит к факторам прогрессирования другие инфекции, передаваемые половым путем, большое число родов, молодой возраст первой беременности, длительный прием гормональных контрацептивов и курение.

Своим пациенткам я говорю так: рак шейки матки обычно развивается не быстро и не внезапно, а как последовательность изменений - от стойкой ВПЧ-инфекции к дисплазии и затем к опухоли, если эти изменения вовремя не выявлены и не пролечены. Именно поэтому регулярный скрининг и лечение предраковых состояний остаются одним из главных способов профилактики и снижения смертности.

Что повышает риск сильнее всего:

• Персистирующая инфекция ВПЧ высокого риска, особенно типами 16 и 18. Это основной фактор развития рака шейки матки.
• Курение. Оно повышает риск персистенции ВПЧ и прогрессирования предраковых изменений.
• Иммунодефицит, включая ВИЧ-инфекцию. У таких пациенток предраковые изменения чаще переходят в инвазивный рак и могут развиваться быстрее.
• Отсутствие регулярного скрининга. Если женщина не проходит ПАП-тест и/или ВПЧ-тест по рекомендованной схеме, предраковые изменения можно пропустить.
• Другие факторы, связанные с более высоким риском прогрессирования - большое число родов, ранняя первая беременность, длительный прием оральных контрацептивов, другие ИППП. Эти факторы не являются главной причиной сами по себе, но могут повышать риск на фоне ВПЧ.

Классификация рака

Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, для определения тактики лечения используются взаимодополняющие классификации FIGO и TNM (редакция от 2021 года) и гистологическая классификация.

Система FIGO

Эта система используется для клинического стадирования и опирается на данные осмотра, биопсии, методов визуализации и, при необходимости, дополнительных исследований.

В актуальной версии FIGO при стадировании также учитывают поражение лимфоузлов, выявленное по данным лучевой диагностики или морфологического исследования. Стадии FIGO - от 0 до IV (о них подробнее поговорим ниже).

Классификация по TNM

Эта более детализированная анатомическая градация, которая указывается в гистологическом заключении после хирургического лечения.

• T (опухоль). Отражает размер и локальное распространение первичной опухоли. Категории T (Tis, T1, T2, T3, T4) практически полностью соответствуют стадиям FIGO;
• N (регионарные лимфатические узлы). Отражает наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах. Для рака шейки матки статус лимфоузлов важен не только в TNM, но и в современной FIGO-классификации: при поражении тазовых лимфоузлов речь идет о стадии IIIC1, при поражении парааортальных - о стадии IIIC2.
• M (отдаленные метастазы). Указывает на наличие (M1) или отсутствие (M0) метастазов в других органах (легкие, печень, кости).

Гистологическая классификация рака

Стадии рака шейки матки

Если говорить простыми словами, то стадия показывает, насколько далеко распространилась опухоль: находится ли она только в шейке матки, вышла ли за ее пределы, затронула ли лимфоузлы или отдаленные органы. Чем ниже стадия, тем меньше распространение процесса и тем чаще возможен локальный радикальный подход, а при более высоких стадиях лечение обычно становится комбинированным.

Внутри каждой стадии есть подстадии, которые уточняют размер опухоли, глубину инвазии и распространение. Но для пациентки в первую очередь полезно понимать общую логику стадий I-IV.

Осложнения

При этом заболевании возможны тяжелые осложнения, которые угрожают жизни и резко снижают ее качество:

1. Местные осложнения. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку с формированием свищей (патологических соустий), приводящих к недержанию мочи и кала. Возможно развитие сильного болевого синдрома, массивных кровотечений, требующих неотложной помощи.
2. Нарушение функции почек. Сдавление мочеточников приводит к нарушению оттока мочи, развитию гидронефроза, хронической почечной недостаточности и уремии.
3. Лимфостаз (слоновость) нижних конечностей. Возникает при блокировании опухолью тазовых лимфатических узлов.
4. Развитие отдаленных метастазов. Чаще всего в легкие, печень, кости, нарушающих работу этих органов.
5. Осложнения после терапии. Лучевая терапия и хирургические вмешательства иногда приводят к стенозу (сужению) влагалища, преждевременной менопаузе, бесплодию и дисфункции тазовых органов.

Методы диагностики

Для раннего выявления рака шейки матки используют два основных теста - ВПЧ-тест, который ищет онкогенные типы вируса папилломы человека, и ПАП-тест, который показывает изменения клеток шейки матки. Эти тесты могут выполняться отдельно или вместе, а регулярный скрининг позволяет находить предрак и рак раньше, еще до выраженных симптомов.

Если результат скрининга оказался подозрительным, для точной постановки диагноза и определения стадии существует комплекс методов:

• расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки. Осмотр проводится под увеличением со специальными пробами для выявления аномальных участков. Биопсия (взятие образца ткани) - метод, позволяющий окончательно подтвердить диагноз;
• анализ на онкомаркер SCC. Используется для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов, но не подходит для первичной диагностики.
• УЗИ ОБП и ОМТ - первичная оценка состояния матки, яичников, печени;
• МРТ ОБП и ОМТ - необходимы для оценки локального распространения опухоли, прорастания в параметрий и соседние органы;
• КТ грудной клетки, КТ ОБП - для выявления отдаленных метастазов в легких, печени, лимфоузлах брюшной полости;
• ПЭТ-КТ - наиболее точный метод для выявления мелких метастазов по всему телу и пораженных лимфоузлов;
• эндоскопические исследования (цистоскопия, ректороманоскопия) проводятся при подозрении на прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку;
• исследования мочевыводящей системы (сцинтиграфия почек, экскреторная урография). Помогают оценить функцию почек и проходимость мочеточников, что особенно важно при сдавлении их опухолью.

Если обобщить, то скрининг помогает найти проблему раньше, но диагноз "рак шейки матки" ставят не по одному ПАП-тесту и не по одному ВПЧ-тесту. Подтверждение всегда требует морфологического исследования ткани, а план лечения формируют только после полноценного стадирования.

Лечение рака

Тактика лечения при раке шейки матки зависит прежде всего от стадии заболевания, размеров опухоли, поражения лимфоузлов, возраста женщины и репродуктивных планов. На самых ранних стадиях лечение часто начинается с операции. Объем хирургического вмешательства определяется распространенностью опухоли, оцененной по данным МРТ и осмотра. В зависимости от клиники, стадии и других параметров возможны следующие варианты:

• Конизация шейки матки. Применяется при преинвазивном раке (стадия 0, carcinoma in situ). Это органосохраняющая операция, в ходе которой удаляется конусообразный фрагмент шейки матки с пораженной тканью. Может выполняться как скальпелем (ножевая конизация), так и электрохирургической петлей или лазером.
• Трахелэктомия. Радикальная, но сохраняющая последующую фертильность операция. Показана молодым женщинам, желающим иметь детей, при опухолях стадии IА2-IВ1 размером до 2 см. Удаляется шейка матки, параметральная клетчатка и верхняя часть влагалища, но тело матки сохраняется и подшивается к оставшейся части влагалища.
• Радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма-Мейгса). Стандарт лечения при стадиях IВ-IIА. Предполагает удаление матки с шейкой, параметральной клетчаткой с обеих сторон, верхней третью влагалища, а также тазовой лимфодиссекцией. Яичники у молодых женщин могут быть сохранены, если они не вовлечены в процесс.
• Экзентерация малого таза. Выполняется при центральном рецидиве рака после лучевой терапии или в отдельных случаях запущенного первичного процесса (стадия IVA). Это сверхрадикальная операция с удалением всех органов малого таза (матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки) с последующим формированием стом. Требует сложной реконструкции.

Варианты хирургического доступа:

• Открытый (лапаротомный) доступ. Является стандартным при раке шейки матки. Через продольный или поперечный разрез брюшной стенки. Обеспечивает максимальный обзор и свободу манипуляций, особенно важных при больших опухолях, необходимости расширенной лимфодиссекции или при технически сложных случаях.
• Лапароскопический доступ. Возможно применение малоинвазивной технологии у опытного специалиста, в стандарте неприменяется, поскольку в одном из исследований продемонстрирован худший прогноз в сравнении с лапаротомным доступом. Преимущества: меньшая кровопотеря, снижение болевого синдрома, быстрое восстановление, лучший косметический результат.

Показания и противопоказания к операции

Решение о выборе метода операции я принимаю на основе полного обследования.

Основные показания:

• рак in situ (CIN III, стадия 0) - конизация или простая гистерэктомия;
• инвазивный рак стадий IА1, IА2, IВ1, IВ2, IIА1 - радикальная гистерэктомия или трахелэктомия (при соблюдении строгих критериев);
• местно-распространенный рак стадий IIВ-IIIВ - часто требует предоперационной химиотерапии с последующей оценкой возможности операции;
• изолированный центральный рецидив после проведенного ранее лучевого лечения - экзентерация малого таза.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (IVB стадия), за исключением паллиативных вмешательств по жизненным показаниям (кровотечение, свищ);
• тяжелая сопутствующая патология, исключающая возможность длительного наркоза и обширной операции.

Относительные противопоказания:

• распространение опухоли на стенки таза с фиксацией (стадия IIIB), когда радикальная операция невозможна;
• обширное поражение лимфоузлов выше бифуркации аорты;
• ожирение крайней степени, повышающее технические риски до критического уровня.

Подготовка к операции

Всем пациентам я назначаю комплексную предоперационную подготовку, которая определяет безопасность и успех вмешательства.

Уточняющая диагностика и стадирование. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза (биопсия, конизация). МРТ малого таза - основной метод для оценки глубины инвазии, размера опухоли, состояния параметриев и лимфоузлов. КТ органов грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ-КТ проводятся для исключения отдаленных метастазов. При подозрении на поражение мочевого пузыря или прямой кишки выполняются цистоскопия и ректоскопия.

Предоперационная (неоадъювантная) терапия. При местно-распространенных стадиях (IB3, IIA2-IVA) стандартом является проведение химиолучевой терапии по радикальной программе или химиотерапии в качестве первого этапа лечения. Ее цель - уменьшить размер первичной опухоли и лимфоузлов, повысив вероятность радикальной и технически выполнимой операции. Решение об операции принимается через 6-8 недель после завершения лечения по данным контрольного МРТ.

Коррекция сопутствующей патологии и общее обследование. Проводится оценка функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, коррекция анемии. Особое внимание уделяется состоянию почек, так как опухоль может вызывать гидронефроз. Пациентка консультируется анестезиологом-реаниматологом.

Профилактика осложнений. Назначается антибиотикопрофилактика. При высоком риске тромбозов (ожирение, длительная операция) начинается профилактика низкомолекулярными гепаринами. За день до операции проводится очищение кишечника.

Реабилитация

Восстановление после операции по поводу рака шейки матки - поэтапный процесс, требующий времени и терпения со стороны пациентки. В стационаре, где она проводит обычно 3-5-10 дней (зависит от объема операции), основное внимание уделяется контролю болевого синдрома, профилактике инфекций и тромбозов, а также восстановлению соседних органов.

Особенно важна ранняя активизация - уже на следующие сутки после операции я рекомендую начинать двигаться, так как активность улучшает кровообращение и ускоряет выздоровление.

После выписки наступает период домашней реабилитации, который длится от 4 до 8 недель. В это время необходимо соблюдать щадящий режим: ограничить подъем тяжестей (не более 3-5 кг), избегать интенсивных физических нагрузок, тепловых процедур (баня, сауна) и половых контактов.

Для профилактики лимфостаза, который возможен после удаления лимфоузлов, рекомендуется ношение компрессионного трикотажа и выполнение специальных упражнений. Регулярные прогулки на свежем воздухе помогут укреплению организма.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при раке шейки матки зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза и начала лечения. При раннем выявлении болезнь хорошо поддается терапии. Пятилетняя выживаемость при стадии I составляет 80-90%.

На стадии II этот показатель равен 60-75%. Стадия III характеризуется выживаемостью в пределах 30-40%, а при стадии IV прогноз серьезный - около 15%.

На прогноз также влияют другие факторы:

• размер первичной опухоли;
• наличие метастазов в лимфатических узлах;
• гистологический тип новообразования (плоскоклеточный рак имеет несколько лучший прогноз по сравнению с аденокарциномой);
• возраст и общее состояние пациентки.

Своевременно выполненная радикальная операция в сочетании с лучевой или химиотерапией по показаниям существенно повышает шансы на полное излечение или длительную ремиссию. Регулярное диспансерное наблюдение позволяет вовремя обнаружить возможный рецидив и принять необходимые меры.

Рекомендации и профилактика

Профилактика основана на трех ключевых направлениях.

1. Первичная профилактика. В нее входит вакцинация. Прививка против ВПЧ защищает от самых онкогенных типов вируса и рекомендуется девочкам и мальчикам до начала сексуальной активности. Это самый эффективный способ предотвратить заболевание.
2. Вторичная профилактика. В нее входит регулярный скрининг. Всем сексуально активным женщинам, необходимо 1 раз в 3 года проходить ПАП-тест (цитологическое исследование мазка. Он позволяет обнаружить изменения и вовремя их устранить.
3. Коррекция образа жизни. Обязателен отказ от курения, использование барьерной контрацепции (презервативов) для снижения риска инфицирования ВПЧ, ограничение числа половых партнеров.