Перед выбором лечения врачу нужно не просто "увидеть опухоль", а понять ее тип, распространенность и возможность безопасно начать конкретную тактику. Обычно маршрут включает:

• консультацию онколога или онкохирурга с оценкой жалоб, анамнеза, общего состояния, питания, боли и признаков желтухи;
• лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимию крови, билирубин, печеночные ферменты, креатинин, глюкозу, коагулограмму, общий анализ мочи, CA 19-9 и РЭА;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием по многофазному протоколу: снимки делают в разные фазы после введения контраста, чтобы лучше оценить опухоль, сосуды и возможные метастазы;
• оценку грудной клетки и других зон по показаниям;
• МРТ/МРХПГ, если нужно уточнить состояние печени, желчных и панкреатических протоков или если КТ недостаточно информативна;
• эндосонографию и биопсию, когда нужна морфологическая верификация, особенно перед химиотерапией, лучевым или другим лекарственным лечением;
• дополнительные исследования по ситуации: ЭГДС, ЭРХПГ со стентированием при механической желтухе, ПЭТ-КТ при сомнении в метастазах, диагностическую лапароскопию при подозрении на поражение брюшины.

Почему диагностика влияет на выбор лечения

При раке поджелудочной железы лечение выбирают не только по названию диагноза. Один пациент может быть кандидатом на операцию, другому сначала нужна химиотерапия, третьему - устранение механической желтухи и стабилизация состояния, четвертому - лекарственное лечение при метастатическом процессе.

Ключевые вопросы перед началом лечения:

• есть ли подтверждение, что образование действительно злокачественное и какой это тип опухоли;
• где расположена опухоль: головка, тело или хвост поджелудочной железы;
• есть ли метастазы в печени, брюшине, легких, лимфоузлах или других органах;
• вовлечены ли крупные сосуды рядом с поджелудочной железой;
• можно ли удалить опухоль радикально или речь идет о погранично резектабельном, местнораспространенном либо метастатическом процессе;
• выдержит ли пациент операцию или химиотерапию с учетом питания, билирубина, функции печени, почек, сердца и общего состояния.

Резектабельность - это возможность удалить опухоль хирургически с приемлемыми шансами на радикальное удаление и безопасное восстановление. Ее нельзя надежно определить по одному анализу или короткому заключению УЗИ: врачу нужны изображения, лабораторные данные и общая клиническая картина.

Осмотр и лабораторные анализы

Первый этап - клиническая оценка. Врачу важны жалобы, потеря веса, боль, желтуха, температура, сопутствующие болезни, перенесенные операции, семейный анамнез, лекарства, которые пациент принимает постоянно. Отдельно оценивают общее состояние, нутритивный статус и выраженность боли.

Обследование	Зачем нужно
Общий анализ крови	Анемия, воспаление, тромбоциты перед вмешательствами и лечением.
Биохимия крови	Билирубин, АЛТ, АСТ, белок, креатинин, глюкоза; оценка печени, почек и обменных нарушений.
Коагулограмма	Оценка безопасности биопсии, стентирования и операции.
CA 19-9 и РЭА	Исходный уровень маркеров, динамика и дополнительная информация для врача.
Общий анализ мочи	Базовая оценка перед лечением и вмешательствами.

CA 19-9 нельзя использовать как самостоятельный тест для постановки диагноза. Он может быть повышен не только при опухоли, но и при механической желтухе, холангите и воспалительных процессах в панкреатобилиарной зоне. Если у пациента высокий билирубин, врач может рекомендовать повторить CA 19-9 после восстановления оттока желчи и купирования воспаления.

КТ с контрастом - основа оценки распространенности

Главное инструментальное исследование перед выбором тактики - качественная КТ с внутривенным болюсным контрастированием. Важно, чтобы исследование было выполнено не "просто с контрастом", а по протоколу, позволяющему оценить поджелудочную железу, печень, лимфоузлы и сосуды в нужные фазы.

В заключении и на самих изображениях врачу особенно важны:

• размер и точная локализация опухоли;
• контакт опухоли с верхней брыжеечной артерией и веной, воротной веной, чревным стволом, общей печеночной артерией;
• состояние печени и брюшины;
• регионарные и отдаленные лимфоузлы;
• признаки расширения желчных протоков;
• анатомические особенности сосудов, которые важны для хирурга.

Обычное УЗИ может быть первым исследованием, на котором заметили расширение протоков или образование. Но для выбора операции УЗИ обычно недостаточно: оно хуже оценивает сосудистое вовлечение и распространенность процесса.

МРТ, МРХПГ и ПЭТ-КТ

МРТ не всегда заменяет КТ, но помогает в отдельных ситуациях. Ее используют, когда нужно лучше оценить печень, желчные протоки, проток поджелудочной железы, кистозные образования или когда КТ не дает достаточного ответа. МРХПГ помогает понять характер сужения желчных и панкреатических протоков и иногда позволяет избежать диагностической ЭРХПГ.

ПЭТ-КТ назначают не всем. Оно может быть полезно, если другими методами не удается исключить отдаленные метастазы, а результат изменит тактику лечения. При этом ПЭТ-КТ не заменяет многофазную КТ для оценки первичной опухоли и ее отношения к сосудам.

Эндосонография и биопсия

Эндосонография, или эндоУЗИ, проводится через эндоскоп и позволяет близко подвести ультразвуковой датчик к поджелудочной железе. Метод помогает уточнить местную распространенность и служит навигацией для тонкоигольной биопсии.

Биопсия нужна, когда планируется лечение, которое нельзя начинать без морфологического подтверждения: химиотерапия, неоадъювантное лечение, часть паллиативных сценариев. Материал исследует патоморфолог; при необходимости выполняют иммуногистохимию и молекулярные тесты.

Способ получения материала выбирает врач. Если биопсия оказалась неинформативной или результат не совпадает с клинической картиной, может потребоваться пересмотр стекол, повторная биопсия или обсуждение случая на консилиуме.

Есть важный нюанс: при резектабельной опухоли операция в ряде случаев может обсуждаться без предварительной биопсии, если клиническая картина и данные визуализации убедительны, а решение принято на междисциплинарном консилиуме. Но если лечение начинается с химиотерапии, морфологическая верификация требуется.

Если есть механическая желтуха

Желтуха при опухоли головки поджелудочной железы может возникать из-за блока оттока желчи. Признаки, на которые нужно обратить внимание: пожелтение кожи и склер, темная моча, светлый стул, зуд кожи, повышение температуры, озноб, выраженная слабость.

В такой ситуации врач оценивает билирубин, признаки воспаления, состояние желчных протоков и решает, нужна ли декомпрессия: например, эндоскопическое стентирование общего желчного протока при ЭРХПГ или другой способ дренирования. Иногда сначала нужно восстановить отток желчи и стабилизировать пациента, а уже затем планировать операцию или системное лечение.

Что нужно перед операцией

Если рассматривается операция, ключевой вопрос - резектабельность. Врач оценивает, можно ли удалить опухоль радикально и безопасно, нет ли отдаленных метастазов, насколько опухоль контактирует с крупными сосудами, потребуется ли сосудистая реконструкция, достаточно ли сохранен нутритивный и функциональный резерв пациента.

Для обсуждения операции обычно нужны:

• исходные изображения КТ/МРТ на диске или в электронном доступе, а не только текст заключения;
• протоколы исследований с датами;
• анализы крови, билирубин, коагулограмма, креатинин;
• данные ЭГДС, если она проводилась;
• заключение биопсии, если материал уже получен;
• информация о стентировании или дренировании желчных протоков, если оно выполнялось.

В зависимости от локализации опухоли может обсуждаться операция Уиппла, дистальная резекция поджелудочной железы или панкреатэктомия. Объем операции выбирают только после оценки всех данных.

Что нужно перед химиотерапией или лекарственным лечением

Если лечение начинается с химиотерапии, врачу нужно подтвердить диагноз морфологически и оценить безопасность терапии. Важны гистологическое заключение, общее состояние, показатели крови, функции печени и почек, билирубин, наличие инфекции или холангита, питание и сопутствующие болезни.

В ряде случаев проводят молекулярно-генетические исследования. В российских клинических рекомендациях для пациентов, которым планируется или уже начато системное лечение, отдельно выделены тесты на герминальные мутации BRCA1, BRCA2, PALB2; при метастатическом процессе также могут потребоваться исследования опухолевого материала, включая KRAS и MSI. Эти тесты нужны не "для интереса": результаты могут повлиять на выбор схемы лечения, но необходимость и объем тестирования определяет врач.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.