Частичная мезоректумэктомия

В современной колоректальной онкологии тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) считается стандартом хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Однако в отношении опухолей верхнеампулярной локализации этот подход является предметом дискуссий.

Применение ТМЭ при высоких опухолях не всегда оправдано и связано с избыточной травматизацией тазовых нервов, более высокой частотой осложнений и ухудшением функциональных результатов без убедительного онкологического преимущества.

Виды операций

Частичная мезоректумэктомия может выполняться в нескольких вариантах, различающихся по доступу и технике диссекции.

По доступу:

• открытая ЧМЭ. Классический доступ через нижнесрединную лапаротомию. Обеспечивает хороший обзор и тактильный контроль, что особенно важно при сложных анатомических вариантах и спаечном процессе;
• лапароскопическая ЧМЭ. Современный стандарт для большинства плановых операций. Через 4-5 проколов выполняется мобилизация левого фланга ободочной кишки, сосудистая диссекция и формирование анастомоза;
• робот-ассистированная ЧМЭ. Высокотехнологичный метод с использованием системы Da Vinci. Обеспечивает трехмерную визуализацию и прецизионную диссекцию в труднодоступных зонах малого таза.

По объему резекции:

• стандартная ЧМЭ с мезоректальным отступом 5 см. Выполняется при опухолях верхнеампулярного отдела (выше 10-12 см от анального края). Дистальная граница резекции мезоректума проходит на 5 см ниже опухоли, а кишка пересекается на 2 см ниже;
• ЧМЭ с отступом более 5 см. В ряде случаев, при наличии висцерального ожирения и узком тазе приходится производить мобилизацию прямой кишки до тазового дна и “низкому” пересечению прямой кишки, что приводит к удлинению дистального отступа. Применение роботических технологий позволяет пересечь мезоректум на нужном уровне;
• персонализированная мезоректумэктомия (TSME). Вариант ЧМЭ, при котором объем удаляемого мезоректума строго адаптирован к локализации и биологическим характеристикам опухоли.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении частичной мезоректумэктомии принимается на основании данных МРТ малого таза, колоноскопии и гистологического исследования. Основным критерием является высота расположения опухоли от анального края.

Основные показания: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки (опухоль расположена выше 10-12 см от анального края). В этих случаях ЧМЭ является адекватным и рекомендуемым объемом операции

Абсолютные противопоказания:

• опухоли средне- и нижнеампулярного отделов (ниже 10 см от анального края);
• местно-распространенный процесс (T3-T4) с угрозой поражения мезоректальной фасции (MRF+);
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология.

Относительные противопоказания:

• опухоли верхнеампулярного отдела с неблагоприятными прогностическими факторами;
• рак прямой кишки на 10 см у пациентов мужского пола;
• предшествующая лучевая терапия на область таза;
• выраженное ожирение;
• наличие отдаленных метастазов (M1) при отсутствии показаний к паллиативному вмешательству;
• возраст старше 75 лет с низкими функциональными резервами.

Подготовка к операции

Подготовка к частичной мезоректумэктомии не отличается от таковой при других резекциях прямой кишки, но имеет свои особенности, связанные с меньшим объемом вмешательства.

Диагностический этап:

• колоноскопия с биопсией для гистологической верификации и исключения синхронных опухолей;
• МРТ малого таза с тонкими срезами. Это основное исследование для оценки высоты расположения опухоли, глубины инвазии (Т-стадия), состояния мезоректальных лимфоузлов и целостности мезоректальной фасции;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов;
• лабораторная диагностика на онкомаркеры (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови.

Предоперационная подготовка:

• подготовка кишечника при помощи бесшлаковой диеты. Накануне проводится механическая очистка кишечника (лаваж) с пероральными антибиотиками для снижения риска инфекционных осложнений;
• при высоком риске несостоятельности анастомоза выполняется маркировка места для илеостомы;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений. Низкомолекулярные гепарины, эластичная компрессия нижних конечностей.

Как проходит операция

Частичная мезоректумэктомия выполняется под общим наркозом. Положение пациента - на спине с разведенными ногами (литотомическое) для доступа к анусу и возможности использования циркулярного сшивающего аппарата.

Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняется лапароскопический/роботический (через 4-5 портов) или открытый (нижнесрединная лапаротомия) доступ. Проводится тщательная ревизия брюшной полости для исключения отдаленных метастазов и оценки местной распространенности опухоли.

Этап 2. Мобилизация левого фланга ободочной кишки. Рассекается париетальная брюшина по линии Тольдта. Мобилизуются сигмовидная и нисходящая кишка. Визуализируются и сохраняются левый мочеточник и гонадные сосуды.

Этап 3. Сосудистая диссекция. Выделяется нижняя брыжеечная артерия, которая скелетизируется и перевязывается у места отхождения (высокое лигирование). Пересекается нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы.

Этап 4. Частичная мобилизация прямой кишки (ЧМЭ). Основной этап, отличающий данную операцию от ТМЭ. Хирург входит в слой между висцеральной и париетальной фасциями таза. Однако диссекция продолжается не до тазового дна, а только до уровня, расположенного на 5 см дистальнее нижнего края опухоли.

Этап 5. Пересечение кишки и удаление препарата. Прямая кишка пересекается на 2 см ниже опухоли с помощью линейного сшивающего аппарата. Препарат удаляется.

Этап 6. Формирование анастомоза. Головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в просвет приводящей ободочной кишки и фиксируется кисетным швом. Аппарат вводится через анус в культю прямой кишки. Формируется колоректальный анастомоз «конец-в-конец». Проверяется герметичность воздушной пробой. Альтернативно, анастомоз может формироваться “бок-в-бок” с помощью линейно-режущего сшивающего аппарата, удобнее всего это выполнять при использовании роботической технологии.

Этап 7. Формирование превентивной стомы (по показаниям). При низком анастомозе, после лучевой терапии или у ослабленных пациентов формируется временная петлевая илеостома. Однако, при ЧМЭ частота наложения стомы значительно ниже, чем при ТМЭ.

Этап 8. Дренирование и завершение. В полость малого таза устанавливается дренаж. Проводится гемостаз. Рана ушивается послойно.

Выживаемость после операции

Основные средние показатели при при условии соблюдения онкологических принципов оперирования зависят от стадии и других факторов прогноза:

• 5-летняя общая выживаемость: 80%;
• 5-летняя безрецидивная выживаемость: 82-84%;
• частота местных рецидивов через 5 лет: 5-10%;

При сравнении с ТМЭ показатели выживаемости и частоты рецидивов статистически не различаются. При этом ЧМЭ ассоциируется с меньшей частотой послеоперационных осложнений и лучшими функциональными результатами.

Реабилитация

Восстановление после частичной мезоректумэктомии протекает быстрее, чем после ТМЭ, что связано с меньшим объемом вмешательства и сохранением тазовых нервов.

В стационаре пациент проводит 5-10 дней. Ранняя активизация начинается со 2-х суток. Питание начинается с жидкой пищи, постепенно расширяется до щадящей диеты. Дренаж удаляют на 3-5 сутки. При наличии стомы - проводится обучение уходу.

Важной частью является профилактика синдрома низкой передней резекции (LARS), который при ЧМЭ встречается реже и выражен слабее, чем при ТМЭ. Функция держания и частота стула восстанавливаются быстрее благодаря сохранению более длинной культи прямой кишки и тазовых нервов.

При отсутствии осложнений выписка производится на 7-10 сутки.

Полное восстановление занимает 2-3 месяца. Регулярное диспансерное наблюдение с контролем РЭА, колоноскопией и КТ малого таза и брюшной полости каждые 3-6 месяцев в первые два года обязательно.

Стоимость

Стоимость частичной мезоректумэктомии определяется несколькими факторами, среди которых основными являются метод доступа, необходимость формирования временной стомы и уровень клиники.

Как правило, менее затратным является открытое вмешательство, выполняемое через лапаротомный доступ. Лапароскопическая операция может стоить дороже из-за использования одноразовых инструментов, сшивающих аппаратов и других расходных материалов. Наиболее высокие затраты обычно связаны с робот-ассистированными вмешательствами, для которых требуется специализированное оборудование и дорогостоящие расходные материалы.

Формирование превентивной илеостомы, выполненное для снижения риска несостоятельности анастомоза, также увеличивает общую стоимость лечения.

Дополнительные расходы включают:

• предоперационное обследование (МРТ малого таза, компьютерную томографию, колоноскопию);
• иммунногистохимическое исследование удаленного препарата.

Важным компонентом затрат является пребывание в реанимационном отделении и стационаре, продолжительность которого при необходимости может достигать 10 суток.