Пневмонэктомия

Уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович, я - хирург-онкопроктолог с более чем 30-летним опытом работы. В онкологии границы между смежными специальностями часто стираются, ведь метастазы колоректального рака нередко поражают легкие, а местно-распространенные опухоли могут одновременно затрагивать несколько анатомических зон.

Виды операций

Пневмонэктомия выполняется в нескольких вариантах в зависимости от стороны поражения, необходимости расширенной резекции и хирургического доступа.

По стороне поражения:

• Правосторонняя пневмонэктомия. Удаляется правое легкое, состоящее из трех долей. Технически сложнее левосторонней из-за близости сердца, верхней полой вены, непарной вены и более короткого главного бронха. Риск послеоперационных осложнений выше.
• Левосторонняя пневмонэктомия. Удаляется левое легкое из двух долей. Сопровождается риском повреждения возвратного нерва, пищевода, аорты. Более благоприятна с точки зрения сердечно-сосудистой гемодинамики, так как после операции остается большее функциональное пространство.

По объему и технике:

1. Стандартная пневмонэктомия. Изолированное удаление легкого с обработкой главного бронха и корневых сосудов раздельно.
2. Расширенная (комбинированная) пневмонэктомия. При прорастании опухоли в соседние структуры - перикард, предсердие, верхнюю полую вену, аорту, пищевод, грудную стенку. Требует резекции и пластики вовлеченных органов.
3. Пневмонэктомия с кавальной резекцией. При прорастании опухоли в верхнюю полую вену выполняется ее циркулярная или краевая резекция с пластикой синтетическим протезом.
4. Пневмонэктомия с резекцией предсердия. При инвазии опухоли в ушко или стенку левого предсердия выполняется резекция участка предсердия.
5. Пневмонэктомия с перикардэктомией. Удаление участка перикарда с последующей пластикой или открытым перикардом для профилактики ущемления сердца.

По доступу:

• открытая пневмонэктомия (торакотомия). Классический доступ через переднебоковой, боковой или заднебоковой разрез в 5-6 межреберье. Обеспечивает хороший обзор и возможность расширенной диссекции;
• видеоассистированная торакоскопическая пневмонэктомия (VATS). Выполняется через 3-4 прокола. Применяется ограниченно - при ранних центральных опухолях без массивной инвазии. Преимущества: меньшая травма, снижение болевого синдрома.

Показания и противопоказания

Решение о проведении вмешательства принимается на основе расширенной диагностики и показаний.

Основные показания:

• центральный рак легкого (I-III стадии) с расположением опухоли в главном бронхе или вовлечением корневых сосудов, когда лобэктомия или билобэктомия технически невозможны или не обеспечивают радикальности;
• рак легкого с распространением на соседние структуры (T3-T4) при условии возможности их резекции;
• рак легкого с синхронными или метахронными метастазами после предоперационной химиотерапии;
• саркомы и другие злокачественные опухоли легкого, не позволяющие выполнить лобэктомию;
• изолированные метастазы колоректального рака в легкое, когда лобэктомия невозможна из-за множественного или центрального поражения.

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные отдаленные метастазы (M1);
• врастание опухоли в трахею, бифуркацию трахеи, контралатеральный главный бронх; распространение на средостение, не подлежащее резекции;
• тяжелая сопутствующая патология (ИБС, ХСН, ХОБЛ с ОФВ1 < 1.5 л);
• низкие функциональные резервы (постпневмонэктомический ОФВ1 < 30-40%);
• возраст > 75-80 лет с декомпенсацией.

Относительные противопоказания:

• наличие пневмосклероза, фиброза на здоровой стороне;
• ожирение III степени;
• предшествующая лучевая терапия на область средостения (высокий риск бронхиального свища);
• инвазия в контралатеральное средостение (требуется оценка возможности резекции).

Подготовка к операции

Подготовка к пневмонэктомии важна для минимизации риска послеоперационных осложнений и летальности.

Диагностический этап:

• компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с контрастированием;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ);
• фибробронхоскопия для оценки состояния трахеи, главного бронха, бифуркации, протяженности опухоли по бронхиальному дереву;
• медиастиноскопия/эндобронхиальная ультрасонография (EBUS) для оценки состояния медиастинальных лимфоузлов при подозрении на их поражение;
• функция внешнего дыхания (ФВД) - определение ОФВ1, ЖЕЛ;
• эхокардиография, ЭКГ, коронарография (по показаниям);
• лабораторная диагностика, в том числе общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, газы крови.

Предоперационная подготовка:

• неоадъювантная химиотерапия при местно-распространенном раке (стадия III);
• санация бронхиального дерева при наличии обструктивного пневмонита;
• дыхательная гимнастика - обучение пациента методике глубокого дыхания, откашливания, использованию стимулирующей спирометрии.
• отказ от курения за 2-4 недели до операции для улучшения мукоцилиарного клиренса и снижения риска легочных осложнений;
• коррекция анемии, нутритивная поддержка;
• антибиотикопрофилактика - внутривенное введение антибиотика широкого спектра;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, эластичной компрессии нижних конечностей.

Как проходит операция

Пневмонэктомию выполняется под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов для обеспечения однолегочной вентиляции.

• Этап 1. Выполняется боковая торакотомия по 5-6 межреберью (при открытой операции) или устанавливаются торакопорты.
• Этап 2. Оценивается распространенность опухоли, состояние висцеральной и париетальной плевры, наличие метастазов, отношение к главному бронху и сосудам.
• Этап 3. Обработка сосудов, при которой обрабатывается легочная вена (нижняя или верхняя). Сосуд выделяется, перевязывается и прошивается. Затем аналогично обрабатывается легочная артерия. При необходимости выполняется внутриперикардиальная обработка сосудов.
• Этап 4. Обработка главного бронха. Бронх выделяется на возможно большем протяжении, пережимается, пересекается и ушивается механическим сшивающим аппаратом или ручным швом.
• Этап 5. Лимфодиссекция. Удаляются медиастинальные лимфоузлы на стороне поражения (паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, аортопульмональные).
• Этап 6. Завершение. Проверяется гемостаз, герметичность бронхиальной культи. Устанавливаются дренажи в плевральную полость. Рана послойно ушивается.
• Этап 7. Реанимационный период. Пациент переводится в отделение интенсивной терапии на искусственную вентиляцию легких. Экстубация производится при стабильной гемодинамике и адекватном газообмене, обычно в первые сутки.

В послеоперационном периоде тщательно контролируется функция оставшегося легкого, предотвращается перегрузка объемом, назначается антибактериальная и тромбопрофилактика.

Выживаемость после операции

Прогноз после пневмонэктомии определяется стадией заболевания и радикальностью вмешательства. При ранних стадиях (I-II) немелкоклеточного рака легкого пятилетняя выживаемость достигает 40-55 %.

При III стадии с поражением медиастинальных лимфоузлов этот показатель снижается до 15-25 %, особенно если не проводилась неоадъювантная терапия. Главное значение имеет достижение R0-резекции - отсутствие опухолевых клеток по краю бронха и в удаленных лимфоузлах.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после удаления легкого требует времени и адаптации всего организма к новым условиям дыхания. Первые 7-14 дней пациент проводит в стационаре, из них 1-3 суток в реанимации. Основные задачи - это адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика, профилактика тромбозов и инфекций.

После выписки на 2-3 месяца ограничиваются физические нагрузки, запрещается подъем тяжестей более 3-5 кг. Дыхательная функция постепенно компенсируется за счет гипервентиляции оставшегося легкого, но одышка при нагрузке сохраняется длительно.

Стоимость (от чего зависит)

Цена пневмонэктомии определяется несколькими факторами. Основной -  метод доступа.

Расширенная пневмонэктомия с резекцией перикарда, предсердия или сосудов требует участия сосудистого хирурга и увеличивает стоимость пропорционально сложности.

Длительность операции, пребывание в реанимации и стационаре (до 2 недель) также влияют на итоговую сумму. Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (ПЭТ-КТ, бронхоскопию, функциональные пробы) и гистологическое исследование удаленного препарата.