Резекция печени

В моей практике онкопроктолога резекция печени - это обязательная часть лечения пациентов с метастазами колоректального рака. Печень становится частой мишенью для распространения рака толстой и прямой кишки.

Виды операций

Резекции печени различают по объему удаляемой паренхимы и анатомической локализации.

По объему:

• атипичная резекция. Удаление небольшого поверхностного участка печени без учета сегментарного строения. Применяется при солитарных метастазах небольших размеров (до 2-3 см), расположенных на периферии;
• анатомическая резекция или удаление одного или нескольких сегментов по междольковым бороздам с обязательной обработкой сосудисто-секреторных ножек;
• лобэктомия (гемигепатэктомия). Удаление левой или правой доли печени. Правосторонняя гемигепатэктомия позволяет удалить 60-70% объема органа, левосторонняя - 30-40%. Выполняется при множественных метастазах или крупных очагах, занимающих долю;
• расширенная гемигепатэктомия - удаление правой доли + IV сегмента или левой доли + IV сегмента. Применяется при распространении метастазов на IV сегмент;
• двухэтапная резекция печени проводится, когда невозможно одномоментно удалить все очаги с сохранением адекватного объема остатка. На первом этапе удаляются метастазы из одной доли, а после гипертрофии оставшейся части из другой.

По доступу:

• открытый (лапаротомия). Стандарт при больших резекциях, сложной анатомии, необходимости интраоперационного УЗИ и сосудистых реконструкций;
• лапароскопическая резекция. Чаще всего применяю для атипичных и сегментарных резекций левой доли или передних сегментов правой доли. Отличается меньшей кровопотерей и осложнениями.

Показания и противопоказания

Решение о резекции печени принимают на основе комплексной диагностики.

Основные показания:

• метастазы колоректального рака в печени при условии достижения R0-резекции и отсутствии нерезектабельных внепеченочных метастазов;
• первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома) при сохранной функции и отсутствии внепеченочного компонента;
• доброкачественные опухоли больших размеров, с симптомами или разрывом;
• ограниченное метастатическое поражение при нейроэндокринных опухолях, саркомах.

Абсолютные противопоказания:

• нерезектабельные внепеченочные метастазы (канцероматоз, множественные метастазы в легкие и т.д.);
• цирроз печени класса C по Чайлд-Пью;
• недостаточный объем будущего остатка печени (FLR) - менее 25-30% у здоровых, менее 40% после химиотерапии или при фиброзе;
• инвазия в главные печеночные вены или бифуркацию воротной вены без возможности реконструкции.

Относительные противопоказания:

• распространенный билобарный процесс, требующий двухэтапной резекции, но с сомнительным прогнозом;
• выраженная после химиотерапевтическая гепатотоксичность;
• возраст старше 75 лет со сниженными функциональными резервами.

Подготовка к операции

Комплексная подготовка направлена на максимальное сохранение функции печени и снижение риска печеночной недостаточности.

Диагностический этап включает:

• МСКТ брюшной полости с тонкими срезами (0.5-1 мм) и внутривенным контрастированием - основное исследование для картирования метастазов, оценки их отношения к сосудам и расчета объема печени и FLR;
• МРТ печени (с гепато специфическим контрастом) при подозрении на мелкие метастазы, не видимые на КТ;
• ПЭТ-КТ для исключения внепеченочных метастазов;
  интраоперационное УЗИ;
• обязательная лабораторная оценка функции печени: альбумин, билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, коагулограмма, тромбоциты, креатинин.

Предоперационная подготовка включает:

• при метастазах колоректального рака часто проводят неадъювантную химиотерапию для уменьшения очагов и контроля микрометастазов. Интервал между последним курсом и операцией - 4-6 недель;
• при недостаточном объеме FLR выполняется эмболизация ветви воротной вены, питающей удаляемую долю. Она стимулирует гипертрофию контралатеральной доли в течение 3-6 недель;
• нутритивная поддержка необходима при истощении (потеря >10% веса) - энтеральное питание, альбумин;
• коррекция анемии и коагулопатии;
• профилактика инфекций с помощью антибактериальной терапии.

Как проходит операция

Резекцию печени выполняют под общим наркозом и мониторингом гемодинамики. Рассмотрим основные этапы:

Этап 1. Доступ с помощью широкой срединной лапаротомии с подреберным дополнением (J-образный разрез). При лапароскопии провожу установку портов.

Этап 2. Ревизия и интраоперационное УЗИ, которое помогает выявить все очаги, уточнить взаимоотношение с сосудами и желчными протоками, отметить безопасную линию резекции.

Этап 3. Мобилизация печени. Рассечение связок (венечной, треугольной, серповидной) для освобождения доли, подлежащей резекции. При правой гемигепатэктомии - перевязка правой печеночной артерии и правой ветви воротной вены внепеченочно.

Этап 4. Транссекция паренхимы. По намеченной линии рассекаю паренхиму ультразвуковым диссектором. Мелкие сосуды и желчные протоки коагулируются биполярно, более крупные - клипируются или прошиваются.

Этап 5. Обработка печеночных вен. При анатомической резекции главные печеночные вены (правая, левая, средняя) выделяю, пересекаю сшивающим аппаратом или клипирую/прошиваю. Особое внимание - предотвращению воздушной эмболии.

Этап 6. Удаление препарата. Резецированный фрагмент печени извлекается. Проверка целостности желчных протоков - введение красителя через пузырный проток.

Этап 7. Гемостаз и дренирование. Провожу обработку поверхности среза аргоноплазменной коагуляцией, накладываю компрессионные швы при необходимости, использую локальные гемостатики.  Затем провожу установку дренажей к поверхности среза и в поддиафрагмальное пространство.

Этап 8. Завершение. Послойное ушивание раны, а при лапароскопии - извлечение препарата через расширенный порт.

Выживаемость после операции

Прогноз после резекции печени определяют прежде всего радикальностью (R0) и наличием внепеченочных метастазов. При R0-резекции и отсутствии других очагов пятилетняя выживаемость достигает 40-50 %, а при единичном метастазе и длительном (>12 месяцев) безрецидивном интервале - до 60-70 %.

При множественных билобарных метастазах выживаемость ниже - 20-30 %. Для первичного рака печени (ГЦР) пятилетняя выживаемость после радикальной резекции составляет 50-70 % на ранних стадиях и 30-40 % при распространенных.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после резекции печени продолжается в среднем 2-3 месяца. Первые 7-10 дней пациент проводит в стационаре. После выписки в течение 1-2 месяцев ограничиваются физические нагрузки (подъем до 5 кг).

Питание должно быть высокобелковым (для регенерации печени), с ограничением жиров, алкоголь полностью исключается на 6 месяцев. Регенерация печени происходит активно в первые 3 месяца, оставшаяся доля увеличивается в объеме на 70-80% от исходного.

Полное функциональное восстановление занимает 6-12 месяцев. При развитии печеночной недостаточности требуется длительная терапия (гепатопротекторы, диуретики). Возвращение к работе я допускаю через 2-4 месяца при отсутствии осложнений.

Стоимость (от чего зависит)

Цена резекции печени зависит от объема (атипичная - дешевле, гемигепатэктомия - дороже), метода доступа (открытая дешевле лапароскопической на 20-30%).

Использование ультразвукового диссектора, сшивающих аппаратов, интраоперационного УЗИ увеличивает стоимость. Необходимость длительного пребывания в реанимации (до 3 суток) и стационаре (до 2 недель) также влияет на цену.

Дополнительно оплачиваются химиотерапия, молекулярно-генетическое исследование. Общая смета подготавливается и предоставляется пациенту после расширенной диагностики и консультации.