Сегментэктомия легкого

В современной торакальной онкологии наблюдается отчетливый тренд в сторону органосохраняющих операций. Если еще недавно стандартом лечения раннего рака легкого считалась лобэктомия (удаление целой доли), то сегодня анатомическая сегментэктомия все чаще рассматривается как полноценная альтернатива.

Виды сегментэктомий

Классификация сегментэктомий строится на нескольких принципах, а именно количестве удаляемых сегментов, анатомической сложности и типе доступа.

По объему резекции:

• моносегментэктомия или удаление одного анатомического сегмента. Наиболее частый вариант при небольших периферических опухолях;
• бисегментэктомия или удаление двух смежных сегментов, например, S1+2 (верхне-передний сегмент) или S7+8 (нижние медиальные сегменты);
• трисегментэктомия - удаление трех сегментов, чаще всего в верхней доле левого легкого (S1-3);
• комбинированная сегментэктомия - удаление нескольких не смежных сегментов.

По анатомической сложности:

• простая сегментэктомия, которая включает единую, линейную межсегментарную плоскость;
• сложная сегментэктомия требует создания нескольких межсегментарных плоскостей, часто с резекцией анатомически сложных сегментов (например, S1, S2, S3, S8).

По доступу:

• открытая сегментэктомия (торакотомия). Классический доступ через разрез грудной стенки. Обеспечивает максимальный обзор и тактильный контроль. В настоящее время уступает место малоинвазивным методикам, но сохраняет актуальность при сложных случаях, выраженном спаечном процессе или недостатке минимально инвазивного оборудования;
• видеоассистированная торакоскопическая сегментэктомия (VATS). Применяется для большинства плановых операций. Через 2-3 небольших прокола и одно мини-доступное отверстие (3-4 см) выполняется полный объем вмешательства. Преимущества - меньшая кровопотеря, снижение болевого синдрома, быстрое восстановление, меньший риск осложнений;
• робот-ассистированная сегментэктомия (RATS). Наиболее технологичный метод. Роботическая система Da Vinci с трехмерной визуализацией и инструментами с семью степенями свободы позволяет выполнять ювелирную диссекцию сегментарных сосудов и бронхов, особенно при сложных сегментэктомиях.

Показания и противопоказания

Решение о сегментэктомии принимается мультидисциплинарной командой после тщательной оценки данных КТ, ПЭТ-КТ, функциональных легочных тестов и гистологии.

Основные показания:

• ранний немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) стадии IA. По современным рекомендациям, сегментэктомия применяется для пациентов с периферическими узлами ≤2 см при отсутствии признаков поражения лимфоузлов;
• пациенты с низкими функциональными резервами. При невозможности выполнить лобэктомию из-за сниженного объема форсированного выдоха (ОФВ1) или диффузионной способности легких;
• метастазы колоректального рака и других солидных опухолей в легкие при условии контроля первичного очага и отсутствия внелегочных метастазов;
• доброкачественные образования (гамартомы, карциноиды) больших размеров;
• синхронные или метахронные опухоли - при множественных очагах в одном легком или при рецидиве после ранее перенесенной резекции.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• опухоли стадии T2 и выше (более 3 см) с поражением лимфоузлов - в таких случаях предпочтительнее лобэктомия;
• центральное расположение опухоли с вовлечением долевого бронха;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология.

Относительные противопоказания:

• выраженный спаечный процесс после перенесенного плеврита или предыдущих операций;
• ожирение крайней степени.

Подготовка к операции

Тщательная предоперационная подготовка важна для минимизации рисков и выбора оптимальной стратегии.

Диагностический этап:

• компьютерная томография (КТ) высокого разрешения с тонкими срезами (0.5-1 мм). Это основной метод для оценки локализации, размеров опухоли, ее отношения к сегментарным сосудам и бронхам. При подозрении на метастазы используют КТ контрастированием;
• трехмерная (3D) реконструкция сосудистого и бронхиального дерева. В современных центрах это обязательный этап для планирования сложных сегментэктомий. Позволяет хирургу «виртуально» пройти операцию, увидеть варианты анатомии и выбрать безопасный план диссекции;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Необходима для исключения отдаленных метастазов и оценки метаболической активности лимфоузлов средостения;
• функция внешнего дыхания (спирометрия) и диффузионный тест. Оценка резервов дыхательной системы. При пограничных показателях выполняется перфузионная сцинтиграфия для расчета прогнозируемого послеоперационного ОФВ1;
• бронхоскопия для оценки состояния бронхиального дерева и исключения эндобронхиального компонента опухоли;
• эндобронхиальная ультрасонография (EBUS) или медиастиноскопия при подозрении на поражение средостенных лимфоузлов;
• лабораторная диагностика, включая клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, онкомаркеры (РЭА, CYFRA 21-1).

Предоперационная подготовка:

• дыхательная гимнастика, в том числе обучение пациента методике глубокого дыхания, форсированного выдоха, использованию стимулирующего спирометра. Это важно для профилактики послеоперационных легочных осложнений;
  отказ от курения на минимальный срок - 2-4 недели до операции. Улучшает мукоцилиарный клиренс и снижает риск пневмонии;
• коррекция сопутствующей патологии. Лечение анемии, компенсация сахарного диабета, артериальной гипертензии;
• антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза;
• профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, эластичной компрессии нижних конечностей.

Как проходит операция

Сегментэктомия выполняется под общей анестезией с однолегочной вентиляцией (оперируемое легкое коллабируется, обеспечивая рабочее пространство). Положение пациента - на здоровом боку, рука на стороне операции отведена и зафиксирована.

Этап 1. Доступ. При VATS-доступе через 2-3 прокола вводится видеокамера и инструменты через мини-доступ (3-4 см). При открытой операции - стандартная боковая торакотомия.

Этап 2. Ревизия и идентификация. Проводится осмотр плевральной полости, оценка состояния висцеральной и париетальной плевры, исключение диссеминации. Идентифицируются сегментарные артерии, вены и бронх удаляемого сегмента. 

Этап 3. Сосудистая диссекция. Сегментарная артерия выделяется, перевязывается и пересекается. Затем аналогично обрабатывается сегментарная вена. Работа с сосудами требует высокой точности, так как повреждение соседних сегментарных сосудов может привести к ишемии здоровой ткани.

Этап 4. Обработка бронха. Сегментарный бронх выделяется, пережимается, пересекается с помощью сшивающего аппарата и ушивается. Герметичность культи проверяется путем нагнетания воздуха.

Этап 5. Формирование межсегментарной плоскости. По границе между удаляемым и сохраняемыми сегментами выполняется разделение паренхимы. Используются сшивающие аппараты, электрокоагуляция или ультразвуковой скальпель. При сложных сегментэктомиях требуется создание нескольких плоскостей.

Этап 6. Лимфодиссекция. Удаляются лимфоузлы корня легкого и средостения (станции N1 и N2) для точного стадирования.

Этап 7. Завершение. Проверяется гемостаз и герметичность, устанавливается дренаж в плевральную полость. Рана ушивается.

Выживаемость после операции

Прогноз после сегментэктомии определяется прежде всего стадией заболевания и радикальностью вмешательства. При тщательном отборе пациентов (опухоли ≤2 см, GGO-доминантные, без поражения лимфоузлов) пятилетняя выживаемость после сегментэктомии сопоставима с таковой после лобэктомии и достигает 80-95%.

При метастатическом поражении легких пятилетняя выживаемость после сегментэктомии в сочетании с системной терапией может достигать 50%. Главным прогностическим фактором является отрицательный край резекции (R0) - отсутствие опухолевых клеток по линии среза.

Реабилитация

Восстановление после сегментэктомии протекает быстрее, чем после лобэктомии или пневмонэктомии. В стационаре пациент проводит 3-7 дней. Первые сутки пациент проводит в палате интенсивной терапии для мониторинга.

Дренаж удаляют при отсутствии воздушной утечки и уменьшении объема отделяемого (обычно на 2-4 сутки). Важнейший компонент реабилитации - дыхательная гимнастика, которую начинают в первые часы после операции. Пациента обучают технике форсированного выдоха, использованию стимулирующего спирометра.

После выписки в течение 2-4 недель рекомендуются ежедневные прогулки, дыхательная гимнастика. Подъем тяжестей и интенсивные физические нагрузки ограничены до 2-3 месяцев. Полное восстановление функции дыхания занимает от 1 до 3 месяцев, при этом оставшиеся сегменты компенсируют утраченный объем.

Отказ от курения - обязательное условие для сохранения результата операции. Контрольная КТ выполняется через 3-6 месяцев.

Стоимость

Стоимость сегментэктомии в России зависит от метода доступа, сложности вмешательства и уровня клиники. Робот-ассистированная сегментэктомия - самый затратный вариант, так как требует высокотехнологичного оборудования.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (КТ, ПЭТ-КТ, бронхоскопию, функциональные тесты), гистологическое и молекулярно-генетическое исследование удаленного препарата, а также стоимость дренажных систем и послеоперационных препаратов.

При выявлении неблагоприятных гистологических факторов может потребоваться адъювантная химиотерапия - это отдельная статья расходов.