Трансанальное иссечение опухоли

Трансанальное иссечение (Transanal Excision, TAE) занимает особое место в арсенале колоректальной хирургии. Это наименее травматичный из всех доступных способов удаления новообразований прямой кишки, при котором доступ к опухоли осуществляется через естественное отверстие - анальный канал, без разрезов брюшной стенки.

Виды операций

В зависимости от глубины иссечения и применяемой техники выделяют несколько вариантов трансанального удаления опухолей.

По глубине резекции:

• слизистая резекция (мукозэктомия). Иссечение только слизистого и подслизистого слоев в пределах здоровых тканей. Применяется при доброкачественных полипах и ранних стадиях рака (Tis, когда опухоль не прорастает мышечный слой);
• полнослойная резекция (full-thickness excision). Иссечение всех слоев стенки кишки вплоть до параректальной клетчатки. Выполняется при T1-опухолях с низким риском метастазирования, а также при крупных ворсинчатых аденомах.

По доступу и визуализации:

• классическое трансанальное иссечение. Выполняется с помощью обычных хирургических инструментов при визуальном контроле через анальный канал. Метод ограничен по высоте и дает ограниченный обзор, повышая риск неполного удаления или повреждения соседних структур;
• трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Через жесткий ректоскоп диаметром 4 см создается пневморектум, и под стереоскопическим контролем выполняются микрохирургические манипуляции, позволяющие удалять опухоли на высоте до 15-20 см от анального края.

Показания и противопоказания

Решение о трансанальном иссечении принимается строго индивидуально, на основании данных пальцевого исследования, ректоскопии, эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и МРТ малого таза.

Основные показания:

• доброкачественные новообразования прямой кишки, например крупные аденомы, ворсинчатые аденомы с дисплазией высокой степени, которые невозможно безопасно удалить при стандартной полипэктомии;
• ранний рак прямой кишки стадии pT1 без факторов негативного прогноза;
• отдельные случаи T2-опухолей у пациентов с высоким операционным риском или при полном клиническом ответе на неоадъювантную химиолучевую терапию;
• диагностическое иссечение при подозрении на злокачественный полип, когда полное удаление позволяет уточнить стадию и объем дальнейшего лечения.

Абсолютные противопоказания:

• опухоли стадии cT2 и выше при отсутствии неоадъювантной терапии (высокий риск метастазов в лимфоузлы: для T2 частота поражения узлов достигает 17-28%);
• невозможность адекватного доступа к опухоли (слишком высокое расположение, более 8-10 см от анального края для классической TAE);
• некорригируемая коагулопатия.

Относительные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• предшествующая лучевая терапия на область таза (повышает риск несостоятельности шва).

Подготовка к операции

Подготовка к трансанальному иссечению включает следующие этапы.

Диагностический этап:

• пальцевое исследование прямой кишки - обязательный первичный метод оценки подвижности, высоты и циркулярной локализации опухоли;
• ректороманоскопия для точного определения расстояния от анального края и протяженности образования;
• колоноскопия с биопсией для морфологической верификации и исключения синхронных опухолей;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) или МРТ малого таза для оценки глубины инвазии (Т-стадия) и состояния параректальных лимфоузлов;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов.

Предоперационная подготовка:

• полное очищение кишечника (лаваж), аналогично подготовке к колоноскопии;
• антибиотикопрофилактика с помощью внутривенного введения препаратов широкого спектра за 30-60 минут до вмешательства;
• консультация анестезиолога для выбора метода обезболивания (местная анестезия, спинальная или общий наркоз) в зависимости от высоты опухоли и объема.

Как проходит операция

Трансанальное иссечение выполняется поэтапно. Пациент располагается в литотомическом положении (на спине с согнутыми и разведенными ногами).

Этап 1. Доступ и визуализация. Устанавливается анальный ретрактор. Создается достаточное расширение просвета кишки для обзора опухоли и окружающих тканей.

Этап 2. Разметка и иссечение. Производится окаймляющая маркировка слизистой вокруг основания опухоли с отступом не менее 5 мм в здоровые ткани. С помощью монополярных и ультразвуковых инструментов выполняется иссечение опухоли. При полнослойной резекции рассекаются все слои стенки кишки вплоть до параректальной клетчатки. Особое внимание уделяется сохранению элементов сфинктера.

Этап 3. Ушивание дефекта (при полнослойной резекции). Раневой дефект стенки кишки ушивается отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью. При неполнослойной резекции ушивание часто не требуется.

Этап 4. Завершение. Удаленный препарат фиксируется на пластиковой дощечке и направляется на срочное или плановое гистологическое исследование. При выявлении неблагоприятных факторов (глубокая инвазия, низкая дифференцировка, положительные края) может потребоваться дополнительная радикальная операция.

Выживаемость после операции

Прогноз после трансанального иссечения определяется стадией опухоли и полнотой удаления. При доброкачественных новообразованиях (T0) и карциноме in situ (Tis) прогноз хороший, частота рецидивов не превышает 2%.

При раннем раке pT1 с благоприятными факторами риска пятилетняя выживаемость достигает 83-95%, а частота местных рецидивов составляет не более 5-7%. Однако, при T1-опухолях с неблагоприятными факторами частота рецидивов возрастает.

При T2-опухолях трансанальное иссечение как самостоятельный метод не рекомендуется из-за высокой частоты рецидивов (до 19-40%) и низкой общей выживаемости (около 72%). В таких случаях показана адъювантная лучевая терапия или повторная операция.

Реабилитация

Восстановление после трансанального иссечения протекает значительно быстрее, чем после полостных вмешательств. В стационаре пациент проводит 1-3 дня, при неосложненном течении возможна выписка через 24 часа. 

Большинство пациентов отмечают лишь дискомфорт в области заднего прохода, редко  выраженную боль. В течение 2 недель рекомендуется ограничить физические нагрузки, избегать запоров (при необходимости - легкие слабительные).

При полнослойной резекции с ушиванием дефекта не рекомендуется использовать ректальные свечи или клизмы в течение 2-3 недель для предотвращения нарушения герметичности шва. Контрольная ректоскопия проводится через 3-6 месяцев, затем по индивидуальному графику.

Стоимость

Стоимость трансанального иссечения зависит от сложности случая, необходимости гистологического исследования и уровня клиники.  Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (ЭУС, МРТ), гистологическое исследование удаленного препарата, а также стоимость расходных материалов.

При выявлении неблагоприятных гистологических факторов после первичного иссечения может потребоваться повторная радикальная операция, которая увеличит общие затраты.