Кишечная непроходимость при опухоли

Кишечная непроходимость возникает, когда содержимое не может нормально продвигаться по кишечнику. При опухолевом процессе причиной может стать сужение просвета самой опухолью, сдавление кишки извне или несколько очагов в брюшной полости. Состояние бывает частичным и полным, развивается постепенно или остро.

Сочетание нарастающего вздутия, схваткообразной боли, задержки газов или стула, тошноты и рвоты требует срочной медицинской оценки. Если боль становится постоянной, живот резко болезненный или напряженный, появилась многократная рвота, температура, холодный пот, спутанность сознания, резкая слабость или обморок, нужно вызвать скорую помощь. Острая кишечная непроходимость может осложниться нарушением кровоснабжения и разрывом кишки, перитонитом, обезвоживанием и сепсисом.

До осмотра врача нельзя пытаться устранить возможное препятствие клизмой или слабительным. Не следует ждать, пока симптомы пройдут самостоятельно. При рвоте не нужно заставлять человека есть или пить. Диспетчеру скорой помощи важно сообщить об известной опухоли, операциях на животе, длительности симптомов, последнем стуле и отхождении газов.

Как опухоль перекрывает кишечник

Опухоль толстой кишки обычно растет не за один день. Сначала она уменьшает просвет, но часть содержимого еще проходит через суженный участок. Кишечник начинает сокращаться активнее, пытаясь преодолеть препятствие. В этот период симптомы могут появляться волнами: запор сменяется послаблением стула, после еды усиливаются урчание и вздутие, возникают схваткообразные боли.

По мере сужения выше опухоли накапливаются содержимое и газы. Кишка растягивается, в ее стенке ухудшается кровообращение. Рвота и перемещение жидкости в расширенные петли приводят к обезвоживанию и нарушению баланса электролитов. При дальнейшем прогрессировании возможны ишемия и перфорация кишки с выходом содержимого в брюшную полость.

Препятствие не всегда находится внутри кишки. При распространенном раке кишечник может быть сдавлен опухолью соседнего органа, увеличенными лимфоузлами или очагами на брюшине. Иногда возникает несколько уровней обструкции.

У человека с онкологическим заболеванием непроходимость не обязательно вызвана ростом опухоли. Причиной могут быть спайки после операций, грыжа, заворот кишки, плотные каловые массы, воспаление или временное угнетение моторики на фоне тяжелого состояния и некоторых видов лечения. Различить эти варианты без обследования невозможно, а тактика для них неодинакова.

Частичная непроходимость тоже требует внимания

При полном перекрытии просвета стул и газы обычно перестают отходить. Однако ожидать этого признака для обращения за помощью опасно. При частичной непроходимости небольшой объем содержимого еще проходит, поэтому стул может сохраняться. Иногда жидкая часть кишечного содержимого проходит мимо сужения и возникает жидкий стул, который ошибочно принимают за обычное расстройство пищеварения.

Начало опухолевой непроходимости нередко бывает стертым. Насторожить должны изменения, которые усиливаются и повторяются:

• прогрессирующее вздутие, особенно к вечеру или после еды;
• новые запоры либо чередование запора и жидкого стула;
• схваткообразная боль и заметное урчание;
• ощущение неполного опорожнения;
• уменьшение количества стула и газов;
• тошнота, быстрое насыщение, снижение аппетита.

Эти признаки не доказывают наличие опухоли или непроходимости. Они встречаются и при других заболеваниях. Но нарастающие симптомы нельзя месяцами лечить самостоятельно, особенно если одновременно есть кровь в стуле, анемия, необъяснимая потеря веса или уже установлен онкологический диагноз.

Когда нужна скорая помощь

Немедленная оценка в хирургическом стационаре нужна при признаках острой или осложненной непроходимости. Вызвать скорую следует, если:

• газы и стул перестали отходить, а живот увеличивается;
• боль сильная, повторяется волнами или стала постоянной;
• возникла многократная рвота, которая не приносит облегчения;
• появились температура, выраженная слабость, учащенное сердцебиение или снижение давления;
• живот резко болезненный, твердый или боль усиливается при движении;
• в рвотных массах или стуле появилась кровь;
• человек становится заторможенным, спутанным или теряет сознание.

Рвота может присоединиться не сразу, особенно если препятствие расположено в толстой кишке. Ее отсутствие на раннем этапе не делает ситуацию безопасной. У пожилых и ослабленных пациентов боль иногда выражена умеренно даже при серьезном осложнении.

При опухолевой непроходимости выраженность боли не всегда соответствует тяжести состояния. Намного важнее сочетание признаков и их динамика: растущее вздутие, прекращение отхождения газов, рвота, слабость и изменение характера боли. Если симптомы нарастают, ожидать плановой консультации не следует.

Что нельзя делать дома

Клизма или слабительное не могут открыть просвет, перекрытый опухолью. Усиление сокращений и давления в расширенной кишке способно ухудшить состояние и повысить риск повреждения ее стенки. Самостоятельное промывание кишечника особенно опасно при полной обструкции и угрозе перфорации.

Не стоит пытаться заглушить симптомы и продолжать обычное питание. При тошноте и рвоте прием пищи увеличивает объем содержимого выше препятствия. Обезболивающее, если оно уже принято, не является причиной скрывать симптомы или откладывать обращение: врачу нужно назвать препарат, дозу и время приема. Новые лекарства до осмотра лучше не начинать без указания медицинского специалиста.

Если человек проходит противоопухолевое лечение, нужно сообщить врачам названия препаратов и дату последнего введения. Некоторые лекарства могут влиять на риск осложнений и выбор эндоскопического или хирургического вмешательства.

Как подтверждают диагноз в стационаре

Сначала хирург оценивает общее состояние: пульс, давление, температуру, дыхание, степень обезвоживания и признаки перитонита. Врач осматривает и пальпирует живот, выслушивает кишечные шумы, проводит пальцевое исследование прямой кишки. Анализы крови помогают обнаружить анемию, воспалительную реакцию, нарушение функции почек, электролитные расстройства и другие последствия непроходимости.

Если состояние позволяет и нет противопоказаний, основным методом визуализации служит компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Она помогает ответить на несколько вопросов сразу:

• где находится препятствие и насколько расширена кишка выше него;
• вероятна ли опухолевая причина;
• есть ли признаки нарушения кровоснабжения или перфорации;
• насколько распространено онкологическое заболевание;
• существует ли один уровень обструкции или их несколько.

Если КТ выполнить невозможно, используют обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование. Колоноскопия нужна не каждому пациенту в остром состоянии. Ее могут выполнить стабильному человеку для осмотра сужения, биопсии и оценки возможности стентирования. При нестабильности, перитоните или высокой угрозе перфорации попытка эндоскопического исследования способна быть опасной и не должна задерживать лечение.

Что делают в первые часы лечения

Первоначальная задача - стабилизировать состояние и уменьшить последствия непроходимости. Пациент временно не ест и не пьет. Через вену вводят растворы для восполнения жидкости и коррекции электролитов. Проводят обезболивание и лечение тошноты. При выраженной рвоте и переполнении желудка врач может установить зонд через нос для удаления скопившегося содержимого.

Если есть признаки перфорации, перитонита или инфекции, применяют антибактериальную терапию и готовят пациента к срочному вмешательству. Параллельно анестезиолог оценивает операционный риск, а хирург определяет, можно ли безопасно устранить препятствие сразу или лучше использовать этапный подход.

Начальная консервативная терапия при опухолевой толстокишечной непроходимости обычно служит подготовкой к устранению механической причины. Улучшение после капельниц и декомпрессии не означает, что опухолевое сужение исчезло.

От чего зависит выбор лечения

Единственного правильного вмешательства для всех пациентов нет. Решение зависит от того, где находится опухоль, полностью ли перекрыт просвет, есть ли перфорация и перитонит, можно ли удалить опухоль радикально, присутствуют ли метастазы и насколько стабильно состояние человека. Имеют значение опыт команды и доступность круглосуточной эндоскопии, колоректальной хирургии и реанимации.

Возможны четыре основных направления: установка стента, формирование разгрузочной стомы, удаление участка кишки с соединением ее концов или резекция без немедленного анастомоза. Иногда лечение проводят поэтапно.

Подробнее о принципах планирования хирургического вмешательства рассказывает статья о колоректальном раке .

Когда устанавливают кишечный стент

Саморасширяющийся металлический стент проводят через опухолевое сужение с помощью эндоскопа. После раскрытия он расширяет просвет и позволяет восстановить прохождение кишечного содержимого.

Стент может использоваться как "мост" к плановой операции. Если непроходимость устранена, появляется время скорректировать обезвоживание и питание, уточнить стадию и провести вмешательство в более благоприятных условиях. При распространенном раке стент иногда применяют для облегчения симптомов без большой операции.

Метод подходит не всем. Стентирование требует опытной команды и технически доступного одиночного сужения. Его не выполняют при перфорации, перитоните и некоторых других осложнениях. При низко расположенной опухоли прямой кишки стент может вызывать боль, ложные позывы и нарушение удержания. Противоопухолевая терапия некоторыми препаратами также влияет на оценку риска перфорации.

Стент способен сместиться, повторно закупориться или повредить стенку кишки. Поэтому успешная установка не завершает онкологический маршрут. Дальнейший план зависит от цели лечения и состояния пациента.

Зачем формируют стому

Разгрузочная стома отводит кишечное содержимое на переднюю брюшную стенку в обход препятствия. В экстренной ситуации она позволяет быстро уменьшить давление в кишке и стабилизировать пациента, не выполняя сразу сложную резекцию в неблагоприятных условиях.

Стома может стать первым этапом лечения. После восстановления, стадирования и при необходимости предоперационной терапии команда возвращается к вопросу об удалении опухоли. Возможность последующего закрытия стомы зависит от распространенности рака, выполненной операции, осложнений и общего состояния. Гарантировать ее временный характер заранее нельзя.

При распространенном процессе стома иногда остается постоянной, но помогает устранить рвоту, боль и невозможность питания. Это не признак отказа от помощи. Целью может быть восстановление прохождения содержимого, возможность продолжить противоопухолевую терапию или улучшение качества жизни.

Когда удаляют опухоль сразу

В некоторых ситуациях хирург удаляет пораженный отдел кишки во время первого вмешательства. После резекции здоровые концы могут соединить анастомозом. Возможность такого решения зависит от локализации опухоли, кровоснабжения и состояния кишки, степени ее расширения, загрязнения брюшной полости и стабильности пациента.

Если риск несостоятельности соединения высок, анастомоз не формируют, а один конец кишки выводят как стому. При правосторонней и левосторонней опухоли варианты операции различаются. При перфорации, тяжелом воспалении или нестабильности первоочередная цель - спасти жизнь, а не выполнить наиболее удобную для дальнейшего быта реконструкцию.

Если непроходимость вызвана опухолью прямой кишки, разгрузочная стома нередко позволяет сначала провести полноценное стадирование и необходимое предоперационное лечение. Немедленное удаление прямой кишки в неподготовленной ситуации может лишить пациента преимуществ правильной последовательности терапии.

Экстренная операция и онкологически оптимальная плановая операция решают разные задачи. При тяжелой непроходимости сначала нужно безопасно восстановить отток и стабилизировать пациента. Этапная тактика со стомой или стентом иногда позволяет позже провести радикальное лечение в лучших условиях.

Если рак распространен

При распространенном раке непроходимость может быть вызвана не одним сужением, а несколькими очагами или поражением брюшины. Большая операция в такой ситуации связана с высоким риском и не всегда восстанавливает возможность питания. Решение требует участия хирурга, онколога, специалиста по паллиативной помощи и самого пациента.

При одиночном доступном препятствии может помочь стент или стома. При многоуровневой непроходимости иногда используют лекарства для контроля боли, тошноты, рвоты и кишечной секреции, временный назогастральный зонд или декомпрессионную гастростому. Все эти методы подбирают в стационаре или специализированной паллиативной службе. Самостоятельное применение стимуляторов моторики или слабительных при полной непроходимости может быть опасным.

Цель лечения обсуждают прямо: возможно ли вернуть пациента к противоопухолевой терапии, насколько вероятно восстановление приема пищи, какую нагрузку создаст вмешательство и что важнее для человека в текущей ситуации. Паллиативная помощь не исключает активного устранения симптомов и может подключаться одновременно с онкологическим лечением.

Что происходит после устранения непроходимости

После стабилизации необходимо определить причину и стадию заболевания, если это не было сделано раньше. Для этого изучают удаленную ткань или биопсию, оценивают всю толстую кишку, выполняют стадирующие исследования и обсуждают случай на онкологическом консилиуме.

Дальнейший маршрут может включать плановую резекцию, лекарственную терапию, лучевую терапию при определенных опухолях прямой кишки, закрытие временной стомы или симптоматическое лечение. Последовательность зависит от морфологии, стадии, выполненного экстренного вмешательства и восстановления пациента.

После выписки повторное появление вздутия, боли, рвоты, задержки газов или прекращение работы стомы требует срочной связи с лечащей командой. При выраженных или быстро нарастающих симптомах нужно снова вызвать скорую помощь.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.