Стадии рака прямой кишки

Стадия показывает, насколько опухоль распространилась к моменту обследования. При раке прямой кишки ее определяют не только по размеру новообразования. Врач оценивает глубину прорастания стенки кишки, состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

В заключении стадия может быть записана римской цифрой от 0 до IV и более подробно - сочетанием букв T, N и M. Например, формулировка cT3N1M0 дает врачу больше информации, чем запись "III стадия". Ни один из этих символов нельзя надежно расшифровать отдельно от результатов МРТ, КТ, эндоскопии и исследования ткани опухоли.

Что означает система TNM

TNM - международная система описания распространенности злокачественной опухоли.

• T от 0 до 4 показывает, насколько глубоко первичная опухоль проросла в стенку прямой кишки и соседние структуры.
• N от 0 до 2 описывает поражение регионарных лимфоузлов. Категория N1c используется, когда рядом с кишкой обнаружены опухолевые депозиты, но метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
• M показывает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. M0 означает, что они не выявлены, M1 - что они обнаружены.

Цифра после буквы не является самостоятельной стадией. Сначала врачи устанавливают категории T, N и M, а затем объединяют их в стадию 0, I, II, III или IV.

Что показывает категория T

Стенка прямой кишки состоит из нескольких слоев. По мере роста опухоль может последовательно распространяться из слизистой оболочки в подслизистый слой, мышечную оболочку, окружающую клетчатку и соседние органы.

• Tis - опухолевые клетки находятся в пределах слизистой оболочки и не прорастают глубже.
• T1 - опухоль проникла в подслизистый слой.
• T2 - опухоль проросла в мышечную оболочку, но не вышла за ее пределы.
• T3 - опухоль вышла за мышечную оболочку в ткани вокруг прямой кишки.
• T4 - опухоль достигла брюшины или соседних органов. При T4a поражена висцеральная брюшина, при T4b есть прорастание в соседние органы или структуры.

Размер опухоли в сантиметрах сам по себе не определяет категорию T. Небольшое новообразование может расти глубже, а более протяженное - оставаться в пределах стенки кишки.

Что показывает категория N

Регионарные лимфоузлы расположены рядом с прямой кишкой и по ходу ее лимфатических сосудов. Их оценивают по данным визуализирующих исследований, а после операции - при изучении удаленного материала под микроскопом.

• N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не выявлены.
• N1 - поражены 1-3 регионарных лимфоузла. В эту группу также входит N1c с опухолевыми депозитами при отсутствии пораженных узлов.
• N2 - поражены 4 и более регионарных лимфоузла. N2a означает 4-6 узлов, N2b - 7 и более.

Увеличенный лимфоузел на снимке не всегда содержит опухолевые клетки, а небольшой узел не всегда доброкачественный. Поэтому оценка N до операции носит клинический характер, а после операции может уточниться по результатам патоморфологического исследования.

Что показывает категория M

Категория M относится к отдаленному распространению заболевания. К таким очагам могут относиться метастазы в печени, легких, отдаленных лимфоузлах или на брюшине.

• M0 - отдаленные метастазы не выявлены.
• M1a - метастазы обнаружены в одном отдаленном органе или одной отдаленной области, без поражения брюшины.
• M1b - метастазы есть в двух и более отдаленных органах или областях, без поражения брюшины.
• M1c - выявлено метастатическое поражение брюшины, независимо от наличия очагов в других органах.

Фраза M0 означает, что метастазы не обнаружены доступными методами обследования на момент стадирования. Она не дает абсолютной гарантии отсутствия отдельных опухолевых клеток, которые невозможно увидеть на снимках.

Стадия 0

Стадия 0 соответствует сочетанию TisN0M0. Измененные клетки находятся в слизистой оболочке и не прорастают в более глубокие слои. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.

Эту стадию также называют раком in situ. Она отличается от инвазивного рака, при котором опухолевые клетки уже проникли глубже слизистой оболочки.

I стадия

I стадия включает T1N0M0 и T2N0M0. Опухоль проросла в подслизистый слой или мышечную оболочку, но не вышла за пределы мышечного слоя. Поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов нет.

Даже при I стадии тактика зависит от глубины и особенностей роста опухоли, ее расположения, результатов биопсии и возможности удалить новообразование с достаточными границами.

II стадия

При II стадии опухоль вышла за мышечную оболочку, но регионарные лимфоузлы не поражены и отдаленных метастазов нет. Подстадия зависит от направления и глубины местного распространения.

• IIA, или T3N0M0 - опухоль распространилась в ткани вокруг прямой кишки.
• IIB, или T4aN0M0 - опухоль достигла висцеральной брюшины.
• IIC, или T4bN0M0 - опухоль проросла в соседний орган или структуру.

Таким образом, II стадия не означает поражения лимфоузлов. Различие между подстадиями связано с тем, насколько далеко опухоль распространилась за пределы стенки кишки.

III стадия

III стадия означает, что обнаружено регионарное распространение в лимфоузлы или опухолевые депозиты, но отдаленных метастазов нет, то есть M0. Подстадия определяется сочетанием T и N, поэтому только число пораженных лимфоузлов не дает полной картины.

• IIIA включает относительно неглубокую опухоль с поражением 1-3 узлов или депозитами (T1-T2N1/N1c), а также T1N2a.
• IIIB включает T3-T4aN1/N1c, T2-T3N2a и T1-T2N2b.
• IIIC включает T4aN2a, T3-T4aN2b и T4bN1-N2.

Эти комбинации выглядят сложно, но их логика одна: учитываются и глубина местного роста, и объем поражения регионарных лимфоузлов. Например, поверхностная опухоль при большом числе пораженных узлов и глубоко проросшая опухоль при меньшем числе узлов могут относиться к разным подстадиям III стадии.

IV стадия

IV стадия устанавливается при наличии отдаленных метастазов, то есть категории M1. Размер первичной опухоли и состояние регионарных лимфоузлов при этом могут быть любыми.

• IVA, или M1a - один отдаленный орган или одна отдаленная область без поражения брюшины.
• IVB, или M1b - два и более отдаленных органа или области без поражения брюшины.
• IVC, или M1c - метастатическое поражение брюшины с другими отдаленными очагами или без них.

IV стадия описывает распространенность болезни, но не отвечает сама по себе на вопрос, можно ли удалить все обнаруженные очаги и какой метод лечения подойдет конкретному человеку. Это зависит от расположения и количества метастазов, общего состояния, характеристик опухоли и ответа на терапию.

Почему стадия до лечения и после операции может различаться

Перед лечением устанавливают клиническую стадию. Перед TNM ставят букву c, например cT3N1M0. Такая оценка основана на осмотре, эндоскопии, МРТ малого таза, КТ и других исследованиях. Она нужна для выбора первоначальной тактики.

После операции удаленные ткани и лимфоузлы исследуют под микроскопом. Патоморфологическую стадию обозначают буквой p, например pT2N0M0. Она может оказаться выше или ниже клинической, поскольку исследование ткани дает сведения, которые невозможно получить только по снимкам.

При раке прямой кишки лечение нередко начинают до операции. Тогда перед обозначением стадии появляется буква y: ycTNM при клинической оценке после терапии или ypTNM при исследовании операционного материала после нее. Уменьшение категории T или N может отражать ответ опухоли на лечение.

Стадия до лечения и стадия после операции могут не совпадать. Это не обязательно означает ошибку обследования или прогрессирование болезни. Клиническую стадию определяют по доступным до лечения данным, а патоморфологическую - по удаленным тканям. После предоперационной терапии запись ypTNM показывает то, что осталось от опухоли на момент операции, но исходная клиническая стадия по-прежнему важна для оценки ситуации и дальнейшей тактики.

Стадия, степень дифференцировки и лечебный патоморфоз - разные показатели

В документах рядом с TNM могут стоять буква G и другие характеристики. Они отвечают на разные вопросы.

Стадия описывает, где находится опухоль и насколько она распространилась. Степень дифференцировки G показывает, насколько опухолевые клетки под микроскопом отличаются от нормальных. Степень лечебного патоморфоза отражает, как опухоль изменилась после предоперационной терапии.

Обозначения G, TRG и TNM нельзя использовать как взаимозаменяемые. Две опухоли одной стадии могут иметь разную степень дифференцировки, молекулярные особенности и ответ на лечение. Поэтому план терапии и прогноз нельзя выводить из одной цифры стадии или одного показателя в заключении.

Что стадия дает врачу

Стадия помогает сформулировать диагноз, обсудить лечение на онкологическом консилиуме и сопоставить результаты терапии у разных групп пациентов. Однако для решения по конкретному человеку врач дополнительно оценивает расположение опухоли, отношение к мезоректальной фасции и соседним структурам, признаки сосудистой инвазии, гистологический тип, молекулярные характеристики и общее состояние пациента.

Поэтому одинаковая римская цифра у двух людей не означает полностью одинаковую клиническую ситуацию. Особенно это касается III и IV стадий, внутри которых возможны заметно различающиеся варианты распространения болезни.

Как разобрать запись в заключении

Удобнее читать обозначение по частям. Например, запись cT3N1M0 означает, что по данным обследования опухоль вышла за мышечную оболочку, есть признаки поражения 1-3 регионарных лимфоузлов или опухолевых депозитов, а отдаленные метастазы не выявлены. Такое сочетание соответствует клинической стадии IIIB.

На приеме полезно уточнить у врача:

• стадия клиническая или патоморфологическая;
• какие именно категории T, N и M установлены;
• проводилось ли стадирование до или после предоперационной терапии;
• какие дополнительные характеристики опухоли влияют на план лечения.

Формулировку стадии лучше обсуждать по полному комплекту документов, а не по отдельной строке МРТ или КТ. Итоговую оценку дает онкологическая команда после сопоставления результатов всех исследований.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.