Стентирование опухоли

В своей практике я нередко сталкиваюсь с одним из самых грозных осложнений рака толстой кишки - острой кишечной непроходимостью. Опухоль перекрывает просвет кишки, и содержимое не может продвигаться дальше.

Виды операций

Стентирование ободочной кишки классифицируется по типу стента, цели вмешательства и способу доступа.

По типу стента:

• непокрытые металлические самораскрывающиеся стенты (SEMS). В сложенном виде проводятся через рабочую часть колоноскопа, а после позиционирования раскрываются, плотно прилегая к стенке кишки. Применяются чаще как постоянные (паллиативные) или временные;
• покрытые металлические стенты. Покрытие из силикона или полиуретана предотвращает врастание опухоли, увеличивая продолжительность проходимости до 12-18 месяцев. Используются в основном при паллиативном лечении, когда операция не планируется;
• пластиковые стенты для толстой кишки практически не применяются из-за малого диаметра и риска обтурации.

По цели вмешательства:

• стентирование как «мост к хирургии» (bridge to surgery). Устанавливается временно, на 1-2 недели, для устранения острой непроходимости и декомпрессии кишки. Затем, после подготовки и стабилизации состояния, выполняют плановую радикальную резекцию (гемиколэктомию, резекцию сигмовидной, прямой кишки) с удалением стента вместе с опухолью;
• паллиативное стентирование. При нерезектабельном раке (отдаленные метастазы, распространенный местный процесс) или у пациентов с высоким операционным риском. Стентирование обеспечивает длительное (до 12-18 месяцев) восстановление проходимости, позволяет пациенту избежать колостомы и вернуться к нормальному питанию и дефекации.

Показания и противопоказания

Показания:

• острая обтурационная кишечная непроходимость, вызванная раком ободочной кишки (любая локализация от слепой до сигмовидной) при отсутствии перитонита или признаков ишемии;
• нерезектабельный рак толстой кишки (местно-распространенный, метастатический) с хронической или подострой непроходимостью - паллиативное стентирование;
• подготовка к плановой резекции у пациентов с высоким операционным риском (ожирение, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет) - стентирование как первый этап

Абсолютные противопоказания:

• перитонит (клинически или по КТ - свободный газ, инфильтраты);
• признаки перфорации кишечника;
• выраженная коагулопатия (некорригируемая);
• полная непроходимость с невозможностью провести проводник мимо опухоли.

Относительные противопоказания:

• опухоль дистального отдела прямой кишки - высокий риск дискомфорта, болей, недержания;
• стенозирующая опухоль протяженностью более 10-12 см;
• наличие двух и более сужений в одной кишке;
• химиотерапия с антиангиогенными препаратами в течение последних 4-6 недель - повышенный риск перфорации.

Подготовка к операции

Подготовка к стентированию проходит в несколько этапов.

Диагностический этап:

• обзорная рентгенография брюшной полости;
• КТ брюшной полости с контрастированием позволяет оценить уровень обструкции, протяженность сужения, наличие метастазов, признаки ишемии или перфорации;
• ирригоскопия с водорастворимым контрастом (омнипак, урографин) - при неполной непроходимости для точной локализации;
• лабораторные анализы - ОАК (лейкоцитоз, анемия), биохимия (электролиты, креатинин, билирубин, альбумин), коагулограмма, СРБ, онкомаркеры (РЭА, СА19-9).

Подготовка кишечника:

• при острой непроходимости очистительные клизмы противопоказаны (риск перфорации). Только при неполной непроходимости и сохраненном пассаже - щадящая подготовка: микроклизмы, небольшая очистительная клизма с теплой водой (до 500 мл);
• при плановом стентировании (как мост к хирургии) назначают бесшлаковую диету за 1-2 дня и легкое слабительное.

Медикаментозная подготовка:

• антибиотикопрофилактика (снижает риск инфекционных осложнений и бактериемии);
• коррекция анемии и электролитных нарушений (инфузионная терапия;
• отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (за 5-7 дней, кроме жизненно важных, но тогда риск кровотечения выше);
• спазмолитики для улучшения визуализации и снижения риска.

Как проходит операция

Стентирование ободочной кишки выполняется по следующему алгоритму:

Положение пациента. На левом боку, под внутривенной седацией или общим наркозом (при высоком риске). Контролируются ЭКГ, сатурация, давление.

Введение колоноскопа. Вводится колоноскоп через анус с дальнейшим продвижением его по сигмовидной, нисходящей кишке. Оценивается уровень стеноза, состояние слизистой, наличие изъязвлений.

Проведение проводника. Через инструментальный канал колоноскопа вводится тонкий проводник и под рентгеноскопическим контролем (или без него - при хорошей видимости) проводится через суженный участок кишки.

Позиционирование стента. По проводнику подводится система доставки стента. Металлический стент (чаще непокрытый или частично покрытый) в сложенном состоянии на буж-носителе. Под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем устанавливается стент так, чтобы его концы выходили за пределы сужения на 1-2 см с каждой стороны.

Раскрытие стента. Когда стент на месте, удаляется защитная оболочка, затем стент самораскрывается.

Проверка проходимости. Проводится колоноскоп через стент выше опухоли, осматривается и аспирируется содержимое (жидкий кал, газы). Сразу после раскрытия через стент начинает поступать кал и газ. Если стент стоит правильно, извлекается проводник, система доставки и колоноскоп.

Завершение. Пациент наблюдается в палате 2-4 часа. Затем назначается контрольная обзорная рентгенограмма брюшной полости для оценки положения стента и исключения перфорации. При успешном стентировании пациент обычно отмечает отхождение газов, стула через несколько часов. Через 24-48 часов можно переходить на жидкую пищу.

Выживаемость после операции

Технический успех (установка стента) достигается в 85-95% случаев. Клинический успех (восстановление пассажа, разрешение непроходимости) - у 90% пациентов. При паллиативном стентировании проходимость кишки сохраняется в среднем 6-12 месяцев (покрытые стенты - до 18 месяцев).

Медиана выживаемости при нерезектабельном раке толстой кишки с паллиативным стентом составляет 6-10 месяцев (против 2-3 месяцев без восстановления проходимости). При стентировании как мост к хирургии общая выживаемость не отличается от экстренной операции, но частота стомы ниже на 30-40%.

Основные осложнения связаны с перфорацией кишки, миграцией стента, реокклюзией через 6-12 месяцев, кровотечением в  1-2% случаев. Вовремя распознанная перфорация требует срочной операции.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

После стентирования пациент обычно проводит в стационаре 1-2 дня. Первые сутки показан голод, затем жидкая диета. При плановом стентировании я перевожу пациента на полноценное питание (без грубой клетчатки) через 2-3 дня.

Рекомендую исключить газообразующие продукты, еду, которая может закупорить стент. Физическая активность не ограничена. При паллиативном стентировании пациент выписывается домой с рекомендацией пить больше жидкости, избегать запоров.

Контрольная колоноскопия с осмотром стента показана через 3 и 6 месяцев. При появлении симптомов непроходимости (вздутие, задержка стула) - срочная госпитализация для возможной ревизии стента. Даже при успешном стентировании онкологическое заболевание остается, и необходимо продолжать системную терапию (химиотерапия, таргетная) по назначению врача.

Стоимость (от чего зависит)

Цена стентирования ободочной кишки зависит от различных факторов. Например, металлический самораскрывающийся стент - цена зависит от производителя, длины, покрытия.

Дополнительно оплачивается анестезия, рентгеноскопический контроль, госпитализация, антибиотики, анализы. При выборе платного лечения я рекомендую использовать покрытые стенты для паллиативной цели (они дольше работают) и непокрытые для временного моста к операции (их легче удалять вместе с опухолью).