Диагностика при раке легкого

Диагностика рака легкого обычно решает три задачи: найти и описать подозрительное образование, подтвердить тип опухоли по клеткам или ткани и определить, насколько далеко распространился процесс. Для выбора лечения дополнительно исследуют биомаркеры, оценивают общее состояние человека и функцию легких. Поэтому одного снимка, анализа крови или онкомаркера для окончательного заключения недостаточно.

Обследование не всегда проходит в одном и том же порядке. Врач выбирает маршрут по расположению очага, состоянию лимфатических узлов, предполагаемой стадии, сопутствующим заболеваниям и тому, какой способ биопсии даст достаточно материала с приемлемым риском. В большинстве случаев диагноз подтверждают морфологически, то есть при исследовании клеток или ткани под микроскопом. Если получить материал невозможно, дальнейшую тактику определяет консилиум.

Здесь речь идет о диагностике первичного рака легкого у взрослых. Общую информацию о заболевании можно прочитать в материале о раке легкого, а следующий этап маршрута разобран в статье о лечении рака легких.

Из каких этапов состоит диагностика

Полное обследование можно условно разделить на четыре связанных этапа:

• визуализация показывает, где находится очаг, как он связан с бронхами, сосудами и плеврой, есть ли подозрительные лимфатические узлы и отдаленные очаги;
• биопсия или цитологическое исследование дают клетки либо фрагмент ткани;
• морфологическое, иммуногистохимическое и молекулярное исследования уточняют тип опухоли и признаки, влияющие на лечение;
• стадирование и функциональная оценка показывают распространенность болезни и возможность безопасно провести операцию, лучевую или лекарственную терапию.

Эти этапы могут идти параллельно. Например, при бронхоскопии врач иногда получает материал из опухоли и одновременно пунктирует лимфатические узлы средостения. Если на КТ виден доступный очаг в другом органе, его биопсия может сразу подтвердить опухоль и наличие отдаленного метастаза.

С чего начинается обследование

Жалобы, история болезни и осмотр

Врач уточняет длительность кашля, кровохарканье, одышку, боль в груди, охриплость, повторные пневмонии, снижение веса и другие изменения. Важно сообщить о курении в настоящем и прошлом, профессиональных контактах с пылью и канцерогенами, перенесенных опухолях, туберкулезе, хронических болезнях легких, сердца и почек.

Осмотр не может подтвердить рак, но помогает оценить срочность обследования и выбрать безопасные процедуры. Врач обращает внимание на дыхание, насыщение крови кислородом, увеличение лимфатических узлов, отек лица и шеи, неврологические симптомы, питание и общее состояние.

Если очаг нашли случайно

Узел в легком нередко находят на КТ, выполненной по другой причине. Такая находка еще не означает рак. Вероятность злокачественного процесса оценивают по размеру и плотности очага, его контурам, росту по сравнению с прежними снимками, возрасту, стажу курения и другим факторам.

В одной ситуации врач предложит контрольную КТ через определенный срок, в другой - ПЭТ-КТ или биопсию. Самостоятельно выбирать срок наблюдения по описанию снимка опасно: одинаковые по размеру узлы могут иметь разную структуру и разный риск.

Чем диагностика отличается от скрининга

Скрининг проводят людям без симптомов, но с высоким риском рака легкого, прежде всего связанным с возрастом и большим стажем курения. Для него используют низкодозную КТ грудной клетки. Критерии включения и организация программ различаются по странам и регионам.

Если уже есть симптомы или на снимке обнаружено подозрительное образование, речь идет о диагностике. В этом случае одной низкодозной КТ может быть недостаточно: часто требуется КТ с контрастированием, уточнение распространенности и получение материала. Обычная флюорография или рентгенография не заменяют скрининг низкодозной КТ и не исключают небольшую опухоль.

Методы визуализации

Рентгенография и КТ грудной клетки

Рентгенография может быть первым исследованием при кашле, боли в груди, одышке или других жалобах. Она помогает обнаружить крупное образование, спадение участка легкого, воспалительные изменения или скопление жидкости вокруг легкого. Нормальная рентгенограмма не исключает небольшой или неудобно расположенный очаг.

КТ грудной клетки дает более подробное изображение легких, бронхов, плевры и лимфатических узлов. При подозрении на рак обычно обсуждают исследование с внутривенным контрастированием, поскольку оно помогает оценить средостение, то есть пространство между легкими, сосуды, границы опухоли и некоторые признаки распространения. Объем сканирования может включать печень и надпочечники.

Перед введением контраста нужно сообщить врачу о тяжелых реакциях на контрастные препараты в прошлом, заболеваниях почек, беременности и принимаемых лекарствах. Иногда требуется анализ креатинина. Решение об исследовании без контраста или о другом методе принимает врач лучевой диагностики вместе с лечащим специалистом.

КТ показывает вероятность опухоли, но не определяет ее клеточный тип. Инфекция, туберкулез, воспаление, доброкачественные узлы и рубцовые изменения могут выглядеть подозрительно. Поэтому снимок рассматривают вместе с клиническими данными и результатами биопсии.

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой показывает участки повышенного обмена вещества и совмещает их с анатомическим изображением КТ. Метод используют главным образом для оценки лимфатических узлов и поиска отдаленных очагов, когда результат может изменить стадию и план лечения.

Накопление препарата не равно доказанному метастазу. Его могут вызывать воспаление и инфекция. Некоторые небольшие, медленно растущие опухоли и очаги по типу "матового стекла", напротив, накапливают препарат слабо. Подозрительный лимфатический узел по возможности подтверждают морфологически, если результат влияет на выбор радикального лечения.

ПЭТ-КТ не заменяет биопсию и не является оптимальным методом для поиска метастазов в головном мозге. Для мозга используют МРТ с контрастированием или, если МРТ невозможно, КТ с контрастированием.

МРТ головного мозга и обследование других органов

МРТ головного мозга с контрастированием помогает выявить небольшие метастазы и точнее оценить их число и расположение. Исследование особенно значимо при неврологических симптомах и распространенном процессе, но конкретные показания зависят от типа и предполагаемой стадии опухоли.

Для оценки брюшной полости применяют КТ с контрастированием или, в некоторых маршрутах, УЗИ с последующим уточнением находок. Если ПЭТ-КТ не выполнялась, по показаниям используют исследование костей. Набор исследований не должен быть механическим: врач выбирает методы, которые ответят на конкретный вопрос и повлияют на тактику.

Зачем нужна биопсия

Биопсия дает материал для ответа на два главных вопроса: действительно ли обнаруженные клетки злокачественные и к какому типу относится опухоль. Материал также нужен для иммуногистохимии и молекулярных тестов. ПЭТ-КТ, МРТ и онкомаркеры не могут дать эти сведения с той же точностью.

Способ биопсии выбирают после просмотра снимков. Цель состоит не просто в том, чтобы попасть в любой очаг, а в том, чтобы получить достаточный материал наиболее безопасным путем и по возможности одновременно уточнить стадию.

При планировании биопсии я смотрю не только на размер очага. Иногда небольшая опухоль в легком расположена неудобно, а увеличенный лимфатический узел или другой доступный очаг позволяет безопаснее получить материал и одновременно уточнить стадию. Поэтому я предпочитаю выбирать способ биопсии после совместного просмотра КТ и ПЭТ-КТ с коллегами: эндоскопистом, рентгенологом и патоморфологом.

Бронхоскопия

При бронхоскопии через нос или рот в дыхательные пути вводят тонкий гибкий эндоскоп. Врач осматривает трахею и бронхи, может взять кусочки ткани, выполнить браш-биопсию, смыв или пункцию. Метод особенно полезен при центральной опухоли, расположенной в крупном бронхе, а также при периферическом очаге, к которому ведет доступный бронх.

Исследование проводят под местной анестезией и седацией или по другому протоколу конкретного центра. Перед процедурой уточняют прием препаратов, влияющих на свертывание крови, аллергию, заболевания сердца и легких. Отменять антикоагулянты или антиагреганты самостоятельно нельзя: врач сопоставляет риск кровотечения и риск тромбоза.

После бронхоскопии возможны боль в горле, небольшая примесь крови в мокроте и кратковременная слабость. Значительное кровохарканье, нарастающая одышка, боль в груди или стойкая лихорадка требуют срочной связи с медицинской организацией.

Трансторакальная биопсия под контролем КТ или УЗИ

Если образование расположено ближе к наружной части легкого и до него трудно добраться через бронхи, иглу могут провести через грудную стенку под контролем КТ или УЗИ. Обычно получают несколько столбиков ткани или клеточный материал.

Главные возможные осложнения - попадание воздуха в плевральную полость, или пневмоторакс, и кровотечение. После процедуры выполняют наблюдение и, по протоколу центра, контрольный снимок. Риск зависит от глубины и размера очага, состояния легких и траектории иглы. В большинстве случаев тактику можно выбрать только после просмотра КТ.

EBUS, EUS и исследование лимфатических узлов

EBUS - бронхоскопия с ультразвуком, которая позволяет увидеть лимфатические узлы рядом с трахеей и бронхами и провести иглу точно в выбранный узел. EUS выполняют через пищевод и получают доступ к другим зонам средостения. Современные рекомендации рассматривают эндосонографию как основной малоинвазивный способ морфологического стадирования лимфатических узлов средостения у подходящих пациентов.

Результат EBUS или EUS может одновременно подтвердить рак и показать поражение лимфатических узлов. Это важно, потому что состояние узлов иногда меняет последовательность лечения: вместо немедленной операции может потребоваться лекарственный или химиолучевой этап.

Не каждому пациенту нужна пункция всех лимфатических узлов. Врач учитывает размер и накопление препарата на ПЭТ-КТ, расположение первичной опухоли и планируемое лечение. Если эндосонография не отвечает на ключевой вопрос, в отдельных ситуациях обсуждают медиастиноскопию или хирургическую биопсию.

Биопсия метастаза, плевральной жидкости или операция

Если доступный очаг находится в надключичном лимфатическом узле, печени, кости, надпочечнике или другом органе, биопсия этого участка иногда дает больше информации, чем пункция первичной опухоли. Она может подтвердить и тип опухоли, и отдаленное распространение.

При плевральном выпоте жидкость исследуют цитологически. Отрицательный результат не всегда исключает опухолевое поражение плевры. В зависимости от клинической ситуации может понадобиться повторное исследование, биопсия плевры или торакоскопия.

Хирургическую биопсию используют, когда менее инвазивные способы не дали ответа или не подходят. Иногда небольшое образование удаляют сразу, а срочное и окончательное морфологические исследования определяют дальнейший объем операции. Такое решение принимает междисциплинарная команда после оценки вероятности рака и операционного риска.

Как выбирают место и способ взятия материала

Лучший объект для биопсии не всегда является самым крупным. Врач оценивает, какой очаг легче и безопаснее достичь, даст ли он достаточно ткани для гистологии и молекулярных анализов и позволит ли одновременно подтвердить более высокую стадию.

До процедуры полезно уточнить у врача:

• какой очаг планируют исследовать и почему выбран именно он;
• хватит ли материала для гистологии, ИГХ и молекулярных тестов;
• какие осложнения наиболее вероятны в вашей ситуации;
• какие лекарства нужно обсудить заранее и когда можно есть и пить;
• как и когда будут доступны заключение, стекла, блоки и цифровые снимки.

Что показывает морфологическое исследование

Морфологическое исследование подтверждает наличие опухолевых клеток и определяет тип рака. Две основные группы - немелкоклеточный рак легкого и мелкоклеточный рак легкого. К немелкоклеточным опухолям относятся, в частности, аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Это разделение влияет на дальнейшее обследование и лечение.

Цитология, гистология и иммуногистохимия

Цитология изучает отдельные клетки или их группы, например в пунктате лимфатического узла, плевральной жидкости или материале бронхоскопии. Гистология исследует фрагмент ткани и лучше показывает строение опухоли и ее связь с окружающими структурами. Оба вида материала могут быть информативны, если правильно получены и обработаны.

Иммуногистохимия, или ИГХ, выявляет определенные белки в опухолевых клетках. Она помогает отличить аденокарциному от плоскоклеточного или нейроэндокринного рака, а также метастаз другой опухоли в легкое от первичного рака легкого. Набор маркеров выбирает патоморфолог по виду клеток и клиническому вопросу.

В заключении по небольшой биопсии иногда пишут "немелкоклеточный рак, вероятнее аденокарцинома" или другую осторожную формулировку. Это не обязательно означает ошибку. Малый образец может не отражать все участки неоднородной опухоли, а часть ткани нужно сохранить для молекулярных тестов.

Почему материала может не хватить

Образец может содержать слишком мало опухолевых клеток, много некроза или крови. Иногда ткань расходуется на несколько последовательных исследований. Поэтому план получения и обработки материала желательно согласовать заранее, особенно при вероятном распространенном немелкоклеточном раке.

Если материала недостаточно, команда решает, можно ли использовать сохраненный цитологический препарат, повторно исследовать блок, выполнить жидкостную биопсию для части молекулярных задач или провести новую биопсию. Повторная процедура назначается не автоматически, а когда результат способен изменить лечение.

Когда я планирую биопсию, мне важно не только подтвердить злокачественную опухоль. При немелкоклеточном раке материал часто нужен для уточнения подтипа, иммуногистохимии, PD-L1 и молекулярных тестов. Если образца мало, я обсуждаю повторное получение ткани, когда новый результат способен изменить лечение.

Молекулярно-генетические анализы и PD-L1

После подтверждения немелкоклеточного рака в ряде ситуаций исследуют изменения в генах опухоли и экспрессию белка PD-L1. Эти результаты не уточняют сам факт наличия рака, а помогают выбрать системное лечение до или после операции, при неоперабельной или метастатической болезни.

Точный набор тестов зависит от гистологического типа, стадии и действующих клинических рекомендаций. В него могут входить EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET exon 14, RET, NTRK, HER2 и другие изменения. При возможности несколько генов исследуют одной панелью методом секвенирования нового поколения, или NGS. PD-L1 определяют иммуногистохимическим методом.

Перечень не следует воспринимать как универсальный список анализов для каждого пациента. Например, объем исследования после радикальной операции и при метастатическом процессе различается. Доступность тестов и связанных с ними препаратов также меняется, поэтому решение нужно сверять с актуальными рекомендациями и клинической ситуацией.

Возможности и ограничения жидкостной биопсии

При жидкостной биопсии в плазме крови ищут циркулирующую опухолевую ДНК. Метод может помочь, если ткань получить невозможно, ее мало для молекулярного анализа или нужно быстрее найти определенное изменение. Он также применяется в некоторых ситуациях при прогрессировании болезни.

Жидкостная биопсия не показывает архитектуру ткани и обычно не заменяет первичную морфологическую диагностику. Опухоль может выделять в кровь мало ДНК, поэтому отрицательный результат не исключает значимое генетическое изменение. Если в плазме мутация не найдена, а ткань доступна, молекулярное исследование ткани может оставаться необходимым.

Как определяют стадию

Стадия объединяет сведения о первичной опухоли, лимфатических узлах и отдаленных очагах. Ее определяют по данным КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и морфологического исследования. Клиническую стадию обозначают до лечения, а патологическую - после операции по удаленной опухоли и лимфатическим узлам.

Система TNM

В системе TNM буква T описывает размер и местное распространение первичной опухоли, N - поражение регионарных лимфатических узлов, M - отдаленные метастазы. С 2025 года международная классификация рака легкого использует девятую редакцию TNM. Она уточнила некоторые категории лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Полную формулу TNM нельзя надежно определить по одному исследованию. Увеличенный узел на КТ может оказаться воспалительным, а небольшой узел иногда содержит опухолевые клетки. Поэтому при планировании радикального лечения подозрительные или клинически значимые узлы нередко исследуют с помощью EBUS, EUS, медиастиноскопии или во время операции.

Особенности стадирования мелкоклеточного рака

Для мелкоклеточного рака применяют TNM и практическое деление на ограниченный и распространенный процесс. Ограниченный процесс может быть охвачен допустимым полем лучевой терапии, а распространенный выходит за эти пределы. Такое деление помогает выбирать сочетание лекарственного и лучевого лечения, но не отменяет подробного описания всех очагов.

Анализы и оценка готовности к лечению

Диагностика не заканчивается названием опухоли и стадией. Перед лечением нужно понять, как работают кроветворная система, печень, почки, сердце и легкие, есть ли инфекции, нарушения питания и другие состояния, повышающие риск осложнений.

Анализы крови и сопутствующие заболевания

Обычно выполняют общий анализ крови, биохимические показатели, включая функцию почек и печени, коагулограмму и общий анализ мочи. Конкретный набор зависит от планируемой биопсии, контрастного исследования и лечения. Эти анализы помогают оценить безопасность процедур и подобрать поддержку, но сами по себе не подтверждают и не исключают рак легкого.

ЭКГ и дополнительные кардиологические исследования назначают с учетом возраста, жалоб, сопутствующих болезней и предполагаемой нагрузки. Врачу нужно сообщить обо всех лекарствах и добавках, особенно о препаратах, влияющих на свертывание крови, давлении, ритме сердца и уровне глюкозы.

Функция легких и сердца перед радикальным лечением

Перед операцией или радикальной лучевой терапией оценивают дыхательный резерв. Базовые исследования включают спирометрию, в том числе объем форсированного выдоха за первую секунду, и диффузионную способность легких, или DLCO. Если показатели снижены или планируется большой объем удаления легочной ткани, могут понадобиться расчет предполагаемой послеоперационной функции, нагрузочные тесты, сцинтиграфия легких и консультации специалистов.

Возраст сам по себе не отвечает на вопрос, перенесет ли человек лечение. Решение учитывает функциональные показатели, болезни сердца и легких, самостоятельность, питание, физическую активность и предполагаемый объем вмешательства.

Можно ли выявить рак по анализу крови или онкомаркерам

Одного анализа крови, который надежно подтверждает или исключает рак легкого, в обычной клинической практике нет. Общий и биохимический анализы могут показать анемию, воспалительную реакцию, нарушения функции печени, почек или электролитов, но такие изменения встречаются при многих заболеваниях.

Российские клинические рекомендации допускают определение ряда опухолевых маркеров как вспомогательную часть дифференциальной диагностики и оценки лечения. К ним могут относиться NSE, CYFRA 21-1, SCC, CEA и другие показатели в зависимости от морфологического типа. Нормальный уровень не исключает рак, а повышение не доказывает его: маркеры меняются при доброкачественных состояниях и других опухолях.

Онкомаркеры нельзя использовать вместо КТ, биопсии и морфологического исследования. Их смысл оценивает врач в контексте уже имеющихся данных.

Если результаты не совпадают или материала недостаточно

Расхождения между КТ, ПЭТ-КТ и биопсией возможны. Например, лимфатический узел может активно накапливать препарат из-за воспаления, а небольшой образец ткани может не содержать опухолевых клеток, хотя игла прошла рядом с очагом. Отрицательный результат оценивают с учетом того, насколько правильно был выбран участок и достаточно ли материала получил патоморфолог.

В такой ситуации команда может:

• пересмотреть изображения, стекла и парафиновые блоки в референсном центре;
• повторить биопсию тем же или другим способом;
• выбрать для биопсии другой очаг, лимфатический узел или метастаз;
• выполнить дополнительные ИГХ или молекулярные исследования;
• обсудить хирургическую биопсию или тактику на консилиуме, если получить ткань невозможно.

Повторное исследование не означает, что первое было бесполезным. Оно может быть нужно из-за неоднородности опухоли, малого количества клеток или нового клинического вопроса.

Как подготовиться к обследованию и консультации

Соберите медицинские документы так, чтобы врачу были доступны не только заключения, но и исходные данные. Для консультации полезно взять:

• диски или ссылки с исходными цифровыми файлами КТ, ПЭТ-КТ и МРТ в формате DICOM вместе с описаниями;
• выписки, результаты анализов и список всех принимаемых лекарств с дозами;
• заключение патоморфолога, стекла и парафиновые блоки, если биопсия уже выполнена;
• результаты ИГХ, молекулярных тестов и PD-L1;
• сведения об аллергии, заболеваниях почек, сердца и легких, прошлых операциях и реакциях на анестезию.

Перед биопсией или бронхоскопией медицинская организация сообщит правила питания и приема лекарств. Не отменяйте самостоятельно препараты, разжижающие кровь. Если правила неясны, свяжитесь с отделением заранее: перенос процедуры безопаснее, чем выполнение при неизвестном риске.

После получения результатов задайте врачу три вопроса: подтвержден ли гистологический тип, установлена ли клиническая стадия и достаточно ли материала для всех тестов, которые могут повлиять на лечение. Если ответ на один из вопросов отсутствует, нужно понять, какое обследование его даст.

Какие симптомы требуют срочной помощи

Немедленная медицинская помощь нужна при обильном кровохарканье, резко нарастающей одышке, ощущении удушья, синюшности, отеке лица и шеи, потере сознания, новом судорожном приступе или внезапной слабости в руке или ноге. В России в такой ситуации следует вызвать скорую помощь по номеру 112.

После биопсии срочно обращайтесь за помощью при усиливающейся одышке, выраженной боли в груди, значительном кровохарканье, высокой температуре или резком ухудшении самочувствия. Небольшие ожидаемые симптомы и порядок связи с врачом должны быть указаны в памятке медицинской организации.

Что должно быть известно до выбора лечения

К моменту обсуждения лечения желательно получить связный набор данных: морфологический тип опухоли, клиническую стадию, состояние значимых лимфатических узлов, результаты необходимых биомаркеров, общее состояние и функциональный резерв легких. Не каждому пациенту нужен одинаковый список исследований, но каждое назначенное исследование должно отвечать на вопрос, влияющий на тактику.

Если обследование собрано в разных учреждениях, полезно провести единый пересмотр снимков и морфологии и обсудить случай на консилиуме. Это помогает избежать повторения ненужных процедур и выбрать биопсию или лечение в правильной последовательности.

Диагностический маршрут может казаться длинным, потому что врачи одновременно проверяют факт опухоли, ее тип, стадию и переносимость лечения. Эти данные нельзя безопасно заменить одним универсальным тестом. Задача пациента - сохранить все исходные материалы, сообщить о лекарствах и сопутствующих болезнях и получить ясный ответ, какие результаты уже есть и какой вопрос остается открытым.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.