Ангиография

Диагностика злокачественных новообразований невозможна без высокоточных методов визуализации. Одним из таких инструментов является ангиография - метод исследования кровеносных сосудов, позволяющий оценить их анатомию, проходимость и особенности кровоснабжения опухоли.

Классическая ангиография является рентгенологическим исследованием сосудов, при котором в кровеносное русло вводится контрастное вещество, делающее сосудистую сеть видимой на снимках. Для онкопроктолога и онкохирурга метод имеет двойное значение.

С одной стороны, это ценный диагностический метод, позволяющий судить о состоянии сосудов забрюшинного пространства и источниках кровоснабжения опухоли. С другой стороны, ангиография является основой для эндоваскулярных лечебных процедур:

• эмболизации сосудов опухоли;
• регионарной химиотерапии;
• предоперационной подготовки.

Визуализация сосудистого рисунка злокачественных новообразований и определение их связи с магистральными артериями и венами позволяют хирургу планировать операцию с минимальным риском осложнений.

Виды ангиографии

Инвазивная (катетерная) ангиография. Это группа методов, требующих пункции крупного сосуда (чаще всего бедренной или лучевой артерии) по методике Сельдингера с последующей катетеризацией интересующего сосудистого бассейна. К инвазивным методам относятся:

• цифровая субтракционная ангиография (DSA). Современный стандарт катетерной ангиографии. Изображение до и после введения контраста вычитается, позволяя видеть сосуды без мешающего фона костей и мягких тканей. DSA обеспечивает визуализацию опухоли в артериальной, капиллярной и венозной фазах при меньшем расходе контрастного вещества;
• суперселективная катетерная ангиография. Катетеризация сосуда малого калибра (например, долевой артерии печени или сегментарной артерии почки). Применяется для точной оценки кровоснабжения опухоли и выполнения суперселективной эмболизации.

Неинвазивная ангиография. Это группа методов, при которых контрастное вещество вводится внутривенно, а селективная катетеризация сосудистого бассейна не требуется. К неинвазивным методам относятся:

• компьютерная томографическая ангиография (КТА). Выполняется на мультиспиральном компьютерном томографе с внутривенным болюсным введением контраста. КТА с 3D-реконструкцией сосудов позволяет хирургу точно спланировать объем лимфодиссекции и оценить варианты сосудистой анатомии;
• магнитно-резонансная ангиография (МРА). Не требует ионизирующего излучения и йодсодержащего контраста, поэтому более предпочтительна для пациентов с аллергией на йод или почечной недостаточностью.

Отдельно стоит отметить флуоресцентную ангиографию с индоцианином зеленым (ICG). Формально она не является ангиографией в рентгенологическом смысле - это метод интраоперационной оценки перфузии (кровоснабжения) тканей в реальном времени.

Однако по клинической задаче (визуализация кровоснабжения) и по месту в онкохирургии ICG-ангиография занимает свою нишу и заслуживает отдельного внимания.

Индоцианин зеленый - это водорастворимый флуоресцентный краситель, который при введении в кровоток связывается с белками плазмы и при облучении светом в ближнем инфракрасном диапазоне (780-805 нм) начинает флуоресцировать.

Специальная камера, интегрированная в лапароскоп или роботическую систему, улавливает свечение и накладывает его на обычное изображение операционного поля. Хирург видит, насколько хорошо кровоснабжается тот или иной участок кишки.

Применения в онкологии

• оценка перфузии анастомоза. Изначально методика разрабатывалась для колоректальных анастомозов, где несостоятельность шва остается одним из самых грозных осложнений;
• флуоресцентная лимфография и биопсия сторожевого узла. ICG вводится подслизисто, субсерозно или внутрикожно вокруг опухоли. Краситель распространяется по лимфатическим путям, «подсвечивая» лимфатические узлы, которые первыми получают лимфу от новообразования;
• интраоперационная локализация опухоли. Предоперационное или интраоперационное введение ICG помогает обнаружить новообразования, которые не определяются визуально на серозной оболочке кишки, а также уточнить границы опухоли при операциях на печени, поджелудочной железе, головном мозге;
• флуоресцентная холангиография. Благодаря тому, что ICG выводится с желчью, его используют для визуализации желчных протоков во время холецистэктомии, резекции печени и операций на желчевыводящих путях;
• оценка перфузии тканей и органов. При операциях на желудке, пищеводе, лёгких ICG-ангиография применяется для оценки кровоснабжения культей, трансплантатов и зон анастомозов, что особенно важно при расширенных и комбинированных вмешательствах;
• визуализация метастатического поражения. ICG помогает выявить перитонеальные метастазы, метастазы в печени и лимфатических узлах, которые не видны невооруженным глазом;
• нейронавигация. При глиомах и метастазах в головной мозг ICG позволяет дифференцировать опухолевую ткань от нормальной, оценить сосудистую сеть новообразования и степень радикальности удаления.

Показания и противопоказания

Ангиография в онкологии выполняется по строгим показаниям, которые определяются клинической задачей и предполагаемым планом лечения.

Основные показания:

• определение резектабельности опухоли. КТА и МРА помогают оценить вовлечение магистральных сосудов, что критически важно при планировании радикальных операций при раке поджелудочной железы, печени, почки;
• оценка кровоснабжения опухоли. Выявление источников кровоснабжения, степени васкуляризации и вариантной анатомии сосудов для планирования операционного доступа;
• предоперационная эмболизация сосудов, питающих опухоль, позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю;
  химиоэмболизация и регионарная химиотерапия. Введение химиопрепаратов непосредственно в сосуды, питающие опухоль, обеспечивает высокую концентрацию препарата в очаге при минимальном системном воздействии;
• интраоперационная оценка перфузии (ICG-ангиография). Применяется для снижения риска несостоятельности анастомоза, картирования сторожевых лимфоузлов и локализации опухоли;
• контроль выполненного вмешательства. Оценка эффективности эмболизации или стентирования сосудов.

Противопоказания:

• аллергические реакции на контрастное вещество;
• острые инфекционные заболевания;
• сердечная и печеночная недостаточность в стадии декомпенсации;
• психические заболевания, затрудняющие работу с пациентом;
• беременность;
• выраженный тиреотоксикоз.

Подготовка к ангиографии

Правильная подготовка к ангиографическому исследованию обеспечивает его безопасность и информативность. За 2 недели до процедуры рекомендуется отказаться от употребления алкоголя. За несколько часов до исследования запрещается прием пищи и жидкости. 

Пациент должен сообщить врачу о всех принимаемых лекарственных препаратах, особенно об антикоагулянтах и антиагрегантах. Обязательно сообщить о наличии аллергии на йод, контрастные вещества, анестетики. Женщины должны сообщить о беременности или подозрении на нее.

Перед процедурой проводятся стандартные лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ с оценкой функции почек, ЭКГ. 

Как проводится исследование

Инвазивная катетерная ангиография выполняется в условиях рентгеноперационной. Пациент находится в положении лежа на спине. Место пункции (чаще всего бедренная артерия) обрабатывается антисептиком и анестезируется местным анестетиком.

По методике Сельдингера выполняется пункция сосуда, через которую вводится проводник, а затем катетер. Катетер продвигается под рентгеноскопическим контролем к интересующему сосудистому бассейну. После установки катетера в нужной позиции вводится контрастное вещество и выполняется серия снимков. При выполнении лечебных процедур через тот же катетер вводятся эмболизирующие агенты или химиопрепараты.

Неинвазивная ангиография выполняется амбулаторно или в условиях стационара. Контрастное вещество вводится внутривенно, чаще всего через кубитальную вену. Для КТА используется болюсное введение контраста с последующим сканированием в артериальную и венозную фазы.

ICG-ангиография не требует пункции сосудов. Препарат вводится внутривенно, и через 1-2 минуты выполняется визуализация с помощью специальной камеры. Процедура может повторяться несколько раз во время операции для оценки различных зон.

Расшифровка результатов

Интерпретация данных в онкологии требует высокой квалификации. Врач оценивает следующие параметры:

• сосудистый рисунок опухоли. Опухоли могут быть гиперваскулярными, гиповаскулярными или аваскулярными. Степень васкуляризации имеет диагностическое и прогностическое значение;
• источники кровоснабжения. Определение артерий, питающих опухоль, необходимо для планирования эмболизации и хирургического доступа;
• взаимоотношение с магистральными сосудами. Сдавление, смещение или прорастание крупных артерий и вен - главные критерии резектабельности;
• наличие патологической сети. Характерные ангиографические признаки злокачественности - неравномерность калибра сосудов, патологические шунты, ампутации сосудов.

Преимущества и ограничения метода

Преимущества:

• высокая информативность, недоступная для других методов;
• возможность одномоментного лечебного вмешательства;
• точность предоперационного планирования;
• безопасность ICG.

Ограничения:

• инвазивность катетерных методов. Требуется пункция сосуда, что сопряжено с риском гематомы, кровотечения, инфекции;
• риск контраст-индуцированных реакций. Аллергические реакции, нефропатия;
• лучевая нагрузка. При КТА и DSA пациент получает определенную дозу ионизирующего излучения;
• ограниченная специфичность.

Стоимость

Стоимость исследования в онкологии зависит от нескольких факторов. Основной из них - метод визуализации. Катетерная ангиография (DSA) обходится дороже, чем КТА или МРА, так как требует пункции сосуда, работы рентгенхирурга и использования расходных материалов. 

Второй фактор - анатомическая область и сложность катетеризации. Суперселективная ангиография сложнее и дороже, чем общая. Третий фактор - необходимость лечебного вмешательства. Если диагностическая ангиография переходит в эмболизацию или химиоинфузию, стоимость возрастает пропорционально использованным материалам.

ICG-ангиография имеет свою стоимость, которая складывается из цены самого препарата и наличия соответствующего оборудования (флуоресцентная камера, интегрированная в лапароскоп или роботическую систему). Препарат является относительно дорогим, поэтому его его рутинное применение в некоторых клиниках ограничено.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование, пребывание в стационаре, гистологическое исследование биоптатов и послеоперационное наблюдение.