Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия - это малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через небольшие проколы в брюшной стенке вводится видеокамера и инструменты для осмотра органов брюшной полости и малого таза.

В онкологии метод занимает отдельное место, позволяя увидеть опухолевый процесс там, где лучевые методы бессильны и получить материал для морфологического исследования, уточнить стадию и принять решение о дальнейшей тактике.

В отличие от открытой лапаротомии, диагностическая лапароскопия менее травматична, требует короткого восстановления и может выполняться даже у ослабленных пациентов.

Кому и зачем назначают исследование

Диагностическая лапароскопия выполняется в ситуациях, когда неинвазивные методы (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) не дают полной картины или оставляют сомнения. Основные показания:

• подозрение на канцероматоз брюшины. Мелкие диссеминаты на брюшине, сальнике, диафрагме могут быть не видны на КТ. Лапароскопия позволяет осмотреть эти зоны и взять биопсию;
• неясные очаги в брюшной полости. Если на КТ обнаружены образования, природа которых неясна, лапароскопия с биопсией дает ответ;
• асцит неясной этиологии. Накопление жидкости в брюшной полости может быть следствием опухоли, цирроза, туберкулеза. Лапароскопия с исследованием жидкости и биопсией брюшины помогает установить диагноз;
• стадирование онкологических заболеваний. При раке яичников, желудка, поджелудочной железы, колоректальном раке лапароскопия уточняет стадию, выявляя скрытые метастазы;
• оценка резектабельности. Перед планированием обширной операции хирург должен убедиться, что опухоль можно удалить. Лапароскопия показывает вовлечение соседних органов, сосудов, брюшины;
• контроль после лечения. При подозрении на рецидив или для оценки эффективности химиотерапии.

Почему небольшие очаги на брюшине могут потребовать прямого осмотра

Брюшина - тонкая серозная оболочка, выстилающая брюшную полость. Метастазы на ней могут быть размером 1-2 мм, и КТ с разрешением 5 мм их просто не видит. Лапароскоп с увеличением до 10-20 раз позволяет рассмотреть мельчайшие узелки, которые кардинально меняют стадию и план лечения. Поэтому при раке яичников, желудка, колоректальном раке диагностическая лапароскопия стала рутинным этапом перед радикальной операцией.

Противопоказания, ограничения и возможные осложнения

Абсолютные противопоказания:

• терминальное состояние;
• декомпенсированная сердечно-легочная патология;
• некорригируемая коагулопатия;
• разлитой перитонит;
• выраженный спаечный процесс (риск повреждения кишки);
• беременность (относительно).

Относительные противопоказания:

• ожирение III-IV степени;
• обширные спайки после предыдущих операций;
• грыжи передней брюшной стенки;
• острые инфекционные заболевания.

Несмотря на то, что лапароскопия менее травматична, чем лапаротомия, есть риски осложнений:

• кровотечение из места введения троакара или из зоны биопсии;
• перфорация кишки или мочевого пузыря (редко);
• инфекция (нагноение ран, перитонит);
• газовая эмболия (крайне редко);
• повреждение сосудов;
• тромбоэмболические осложнения.

Частота серьезных осложнений не превышает 1-2%, а летальность - менее 0,1%.

Как подготовиться

Подготовка к диагностической лапароскопии аналогична подготовке к любой полостной операции, но с учетом того, что вмешательство возможно расширить до лечебного.

1. Обследование. Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), ЭКГ, флюорография, консультация терапевта и анестезиолога. При необходимости - УЗИ вен нижних конечностей.
2. Отмена лекарств. За 5-7 дней отменяются антикоагулянты и антиагреганты (по согласованию с кардиологом).
3. Голодная пауза. Не есть за 8-12 часов до операции, не пить за 4-6 часов. Это необходимо для безопасного наркоза.
4. Подготовка кишечника. За 1-2 дня - бесшлаковая диета, накануне очистительная клизма или прием осмотического раствора (по назначению врача). Это уменьшает риск повреждения кишки и улучшает визуализацию.
5. Госпитализация. Обычно пациент госпитализируется в день операции или накануне. При планировании лечебного этапа может потребоваться более длительное пребывание.

Как проходит исследование и сколько обычно длится

Диагностическая лапароскопия выполняется под общим наркозом. Длительность в среднем от 30 до 60 минут, при переходе в лечебную - дольше.

Ход процедуры:

• в брюшную стенку вводятся 2-3 троакара, один для камеры (обычно в области пупка), другие для инструментов. Создается пневмоперитонеум - нагнетание углекислого газа для расправления брюшной полости;
• хирург последовательно осматривает все органы и поверхности: печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, кишечник, брыжейку, сальник, париетальную и висцеральную брюшину, диафрагму, малый таз, у женщин - матку, яичники, маточные трубы. Оценивает наличие жидкости, спаек, опухолевых очагов;
• из подозрительных участков берутся фрагменты ткани для гистологического исследования. Это могут быть очаги на брюшине, сальнике, лимфоузлы, печень.
• в брюшную полость вводится 100-200 мл физиологического раствора, который омывает поверхности, затем аспирируется и отправляется на цитологическое исследование. Наличие атипичных клеток в смывах - важный прогностический фактор;
• если есть асцит, жидкость также отправляется на цитологию и биохимический анализ.
• газ удаляется, троакары извлекаются, накладываются швы или стерильные наклейки.

Какие органы и поверхности оценивает хирург

Во время диагностической лапароскопии хирург проводит систематическую ревизию всех отделов брюшной полости и малого таза. Осмотр начинается с диафрагмы и поддиафрагмального пространства, затем последовательно оцениваются:

• печень;
• желчный пузырь;
• селезенка;
• желудок;
• все отделы кишечника;
• брыжейка;
• большой и малый сальник;
• париетальная и висцеральная брюшина;
• латеральные каналы;
• органы малого таза (у женщин - матка, яичники, маточные трубы; у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки).

Повышенное внимание уделяется зонам частого метастазирования, а именно большому сальнику, брыжейке тонкой и толстой кишки, латеральным каналам, поверхности печени, диафрагме, малому тазу.

Хирург оценивает цвет и блеск серозных покровов, наличие очаговых образований, их размер, плотность, отношение к окружающим тканям, признаки воспаления или спаечного процесса, наличие свободной жидкости (асцита).

При необходимости осматриваются забрюшинное пространство и лимфатические узлы. Такая тщательная ревизия позволяет выявить даже минимальные проявления диссеминации, которые не видны на предоперационной визуализации.

Когда и в каком виде выдают результат

После процедуры хирург составляет протокол и описывает локализацию очагов, их размер, цвет, отношение к окружающим тканям, объем выполненной биопсии. Пациент получает предварительное заключение в день операции.

Окончательный результат зависит от гистологического и цитологического исследований, которые занимают от 3 до 10 рабочих дней. В заключении указывается:

• морфологический тип опухоли (аденокарцинома, серозная карцинома и т.д.);
• степень дифференцировки;
• наличие атипичных клеток в смывах;
• иммуногистохимические маркеры (при необходимости).

Интерпретация результата и следующий шаг

Результаты лапароскопии могут кардинально изменить план лечения.

1. Подтверждение канцероматоза. Если выявлены множественные метастазы по брюшине, радикальная операция может быть нецелесообразна. Пациент направляется на системную химиотерапию, а в некоторых случаях на циторедуктивную хирургию с HIPEC.
2. Изменение стадии. Ранее предполагаемая I-II стадия может превратиться в IV, что меняет тактику.
3. Уточнение резектабельности. Если опухоль прорастает в магистральные сосуды или соседние органы, операция может быть расширена или отменена.
4. Переход в лечебный этап. Диагностическая лапароскопия может сразу перейти в лечебную с удалением опухоли, резекцией кишки, оментэктомией, циторедукцией. Это позволяет избежать второй операции и сократить время до начала лечения.

Когда диагностический этап может перейти в лечебный

Если хирург видит, что объем вмешательства безопасен и соответствует предоперационному плану, он может продолжить операцию. Например, при раке яичников с локализованным процессом - выполнить экстирпацию матки с придатками и оментэктомию. При колоректальном раке - резекцию кишки.

Восстановление

После диагностической лапароскопии пациент обычно проводит в стационаре 1-3 дня. В первые сутки возможны умеренные боли в местах проколов, вздутие живота из-за остаточного газа. Рекомендуется ранняя активизация.

Швы снимаются на 7-10 день или рассасываются самостоятельно. Полное восстановление занимает 1-2 недели. При переходе в лечебный этап сроки увеличиваются.